Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

Утверждено

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от _________ 20__ N ___

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)



	(наименование следственного органа)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	,
	зарегистрированного по адресу:

	(индекс, адрес, контактные телефоны)


	адрес фактического места жительства:

	(индекс, адрес, контактные телефоны)


	СНИЛС:

Заявление

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца в связи со

смертью ___________________________________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество кормильца,

замещавшего должность либо являвшегося пенсионером СК России)

___________________________________________________________________________

на следующих нетрудоспособных членов семьи ________________________________

(степень родства,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и дата рождения)

Получателем пенсии по линии другого ведомства ________________________,

(являюсь, не являюсь)

пенсия _______________ по линии __________________________________________,

(вид пенсии) (наименование ведомства, Пенсионного

фонда России)

выплата пенсии прекращена с ___________.

(дата)

В настоящее время _____________ работаю ______________________________.

(да, нет) (место работы, занимаемая

должность)

Осуществляю уходом за ________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество и дата

рождения (дети, братья, сестры или внуки,

умершего кормильца, не достигшими 14-летнего

возраста)