Оборотная сторона формы

Для отметок

Удостоверения о праве на льготы:

Зарегистрирован

Фактически проживает

СНИЛС

Выплата пенсии прекращена с

в связи с

Пенсионное дело находится

"__" _________ 20__ г.

Подпись лица, составившего карточку