Приложение N 3. Заявление о начислении к пенсии надбавки на нетрудоспособных членов семьи (рекомендуемый образец)

Приложение N 3

Утверждено

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от _________ 20__ N ___

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)



	(наименование следственного органа)
	от
		(специальное (воинское) звание

	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
	зарегистрированного по адресу:

	(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление

о начислении к пенсии надбавки на нетрудоспособных

членов семьи

Прошу начислить к получаемой мной пенсии ______________________________

(за выслугу лет,

по инвалидности)

надбавку на следующих нетрудоспособных членов семьи _______________________

(степень родства,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лиц,

состоящих на иждивении)

В настоящее время не работаю, предпринимательской деятельностью не

занимаюсь, государственную регистрацию в качестве индивидуального

предпринимателя без образования юридического лица не проходил.

В случае сокрытия факта трудоустройства или занятия предпринимательской

деятельностью готов(а) нести гражданско-правовую ответственность по своим

обязательствам, независимо от получаемого дохода.

О трудоустройстве или регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя обязуюсь сообщить в кадровое подразделение по месту

получения пенсии в 5-дневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.
		(подпись заявителя)


(дата поступления заявления)		(подпись)		(фамилия и инициалы работника, принявшего заявление)