Оборотная сторона заявления

Получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с

иными нормативными актами ___________________________.

(являюсь, не являюсь)

Я предупрежден(а):

о необходимости извещать кадровое подразделение по месту получения

пенсии об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение

оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом

которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, представляемых для назначения дополнительного материального

обеспечения.

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.