2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП рекомендуется провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследованием уровня тромбоцитов в крови, расчетом нейтрофильного индекса (НИ), абсолютного количества нейтрофилов, для выявления воспалительных изменений с повтором исследования в возрасте 48 - 72 часов и при завершении курса антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене или продолжении (смене) антибактериальной терапии [8, 73 - 78, 88].

Для расчета нейтрофильного индекса:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Для исследования общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследования уровня тромбоцитов в крови:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: повышенный уровень НИ и низкое абсолютное количество нейтрофилов являются предикторами инфекции у новорожденных. Чувствительность показателя абсолютного количества нейтрофилов составляет 78%, специфичность - 73%, чувствительность НИ - 78%, специфичность - 75% [75 - 78, 88 - 90].

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП, рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность из пуповины или периферической вены и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью выявления и идентификации патогена, исключения сепсиса новорожденного и определения тактики антибактериальной терапии [58, 73, 81 - 83, 86 - 88, 91 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: предпочтителен быстрый культуральный метод - (БКМ - Shell vial assay), при наличии возможности медицинской организации.

Микобиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (в т.ч. и пуповинной) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики внутриутробной инфекции бактериальной этиологии [93]. Современные микробиологические исследования позволяют отличить истинную бактериемию от контаминации в культуре крови (с учетом возможности МО). Гемокультура считается отрицательной в отношении "Грам-" микроорганизмов при отсутствии роста в течение 48 часов, в отношении "Грам+" микроорганизмов при отсутствии роста колоний в ней в течение 72 часов. При этом гемокультура с высокой вероятностью считается контаминированной в случае появления роста колоний микроорганизмов позднее 72 часов инкубации. Современные системы позволяют идентифицировать возбудителя в 77%, 89%, 94% соответственно через 24 часа, 36 часа и 48 часов после забора крови. Отсутствие положительного результата высева из крови возбудителя НЕ исключает наличие инфекционного процесса у новорожденного (с учетом возможностей МО).

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП в случае интубации трахеи, рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на грибы (дрожжевые и мицелиальные) и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя, исключения пневмонии и определения тактики антимикробной терапии [73, 81 - 83, 86, 87, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: предпочтителен быстрый культуральный метод - (БКМ - Shell vial assay) при наличии возможности медицинской организации.

- В случае наличия факторов риска развития ИСДПП или клинические и/или лабораторные признаки течения инфекции у матери новорожденному с подозрением на течение ИСДПП рекомендуется селективное обследование на инфекционные патогены (Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, HHV6, Herpes simplex virus types 1, 2, Varicella-Zoster virus, Rubella virus, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Treponema pallidum) для выявления возбудителей ИСДПП (Приложение А.3.2) [5, 6, 15, 47, 88, 91, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: спектр основных исследований представлен в приложении А.3.2.

Проведение исследования крови методом ПЦР зависит от технических возможностей лаборатории МО. При отсутствии возможности количественного исследования допустимо проведение качественного исследования.

При получении результатов молекулярно-генетических анализов, подтверждающих этиологию инфекционного процесса, дальнейшая тактика ведения ребенка проводится в соответствии с существующими клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП рекомендуется провести исследование уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с контролем через 48 - 72 часа для выявления признаков ССВО и в конце курса антимикробной терапии для определения тактики антибактериальной терапии (отмена или продолжение терапии) [95 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: референсные значение определяется используемым методом и типом анализатора в МО.

СРБ начинает вырабатываться через 4 - 6 часов после развития инфекционного процесса, удваивается через 8 часов и достигает максимального пика через 36 - 48 часов. Оценка СРБ в первые 6 - 8 часов после рождения обладает низкой чувствительностью 35 - 50% и наличием ложноположительных результатов 30% [45, 46, 98, 99]. В этой связи, исследование уровня СРБ необходимо проводить через 24 - 48 часов после рождения (по показаниям возможно и ранее), а контроль не ранее 24 - 36 часов в динамике, что повышает чувствительность этого исследования до 74 - 98%, специфичность до 71 - 94% [5, 45, 98 - 101]. На повышение уровня СРБ в первые 24 - 48 часов после рождения могут влиять неинфекционные состояния новорожденного: травма, синдром мекониальной аспирации, ишемическое повреждение тканей и гемолиз [100 - 103]. Повышение уровня СРБ является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, у недоношенных детей такая зависимость четко не доказана (чувствительность 68,5%, специфичность 85,5%) [102].

Определение и оценка других маркеров ССВО, для исключения генерализованного инфекционного процесса (неонатального сепсиса), проводится с учетом возможностей МО:

- исследование уровня пресепсина в крови (чувствительность 80 - 94%, специфичность 75 - 100%). Известно, что уровень пресепсина не зависит от: гестационного возраста, массы тела, раннего постнатального возраста, способа родоразрешения. Исследование уровня пресепсина в крови и интерлейкина-6 не используются для определения дальнейшей тактики антимикробной терапии (отмена, смена, пролонгация курса), а только для ранней диагностики инфекционного заболевания [53, 105 - 111, 116 - 118];

- определение уровня интерлейкина - 6 (IL-6) в крови (чувствительность 83 - 95%, ДИ 71 - 90%, специфичность 87 - 95%, ДИ 78 - 93%) [112, 113].

- исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови оценивается в соответствии с пороговым значением в зависимости от возраста (часы) после рождения (чувствительность 87 - 94%, специфичность 74 - 90%). У новорожденных в течение первых 48 часов жизни отмечается физиологическое повышение ПКТ, признак инфекции ПКТ более 2,5 нг/мл, в первые 72 часа, после 72 - более 2,0 нг/мл [50]. Уровень ПКТ повышается в первые дни после травмы, хирургического вмешательства, тяжелых ожогов, у пациентов с инвазивными грибковыми инфекциями [114, 115].

Определение и правильная оценка маркеров воспаления, использование в процессе диагностике комбинации указанных выше маркеров, повышает вероятность установления наличия инфекционного заболевания у новорожденного [16, 95 - 118].

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП и наличием неврологических нарушений, характерных для инфекционного поражения ЦНС, рекомендуется проведение спинномозговой пункции и микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня белка в спинномозговой жидкости для исключения менингита/энцефалита [58, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: перед проведением спинномозговой пункции необходимо стабилизировать состояние новорожденного (респираторная терапия, лечение шока, судорог, геморрагического синдрома).

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП и наличием неврологических нарушений, характерных для инфекционного поражения ЦНС, рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР [5, 6, 58, 94].

Для микробиологического (культурального) исследования спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Для определения ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР зависит от технических возможностей лаборатории МО. При отсутствии возможности количественного исследования допустимо проведение качественного исследования.

При получении результатов молекулярно-генетических анализов, подтверждающих этиологию инфекционного процесса, дальнейшая тактика ведения ребенка проводится в соответствии с существующими клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.

- Новорожденному с течением ИСДПП для исключения инфекции мочевыводящих путей рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи [73, 86, 93, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Новорожденному с подозрением на течение ИСДПП для исключения инфекции мочевыводящих путей при патологических изменениях в общем (клиническом) анализе мочи рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы [58, 73, 86, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)