1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перинатальные инфекции занимают ведущее место среди причин заболеваемости, материнской и перинатальной смертности. Инфекции относятся к основным причинам прерывания беременности и преждевременных родов.

Термин "перинатальные инфекции" принято применять к инфекциям, передающимся от матери к ребенку в период внутриутробного развития (внутриутробные/врожденные), во время родов (собственно перинатальные, или интранатальные), а также непосредственно после родов (постнатальные инфекции) с их реализацией в раннем неонатальном периоде жизни.

Возбудители перинатальных инфекций многообразны [4 - 12]. Это могут быть бактерии [Group B streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis], вирусы [Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Respiratory syncytial virus, Rubella и другие], атипичные возбудители [Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumonia и другие], грибы [Candida spp.], простейшие [Toxoplasma gondii].

Принципиальным отличием перинатальных инфекций (ПИ) и врожденных инфекций (ВИ) является доказанная связь последней инфекции с материнским организмом.

При физиологическом течении беременности плод хорошо защищен плацентой и околоплодными оболочками от воздействия различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Патологическое же течение беременности, обусловленное, в первую очередь, инфекционными причинами, способствует проникновению возбудителей в организм плода, преодолев плацентарные барьеры (трансплацетарно или восходящим путем), способствуя развитию у него воспалительной реакции при микробной инвазии.

В подавляющем большинстве инфицирование плода начинается с поражения плаценты. Инфекционно-воспалительный процесс в плаценте и в околоплодных оболочках - внутриамниотическая инфекция (ВАИ) неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности плода, нарушая трансплацентарный обмен веществ, обеспечивающий потребности плода. Плацентарная мембрана проницаема для антител и для микроорганизмов, включая бактерии, простейшие, вирусы. Патогенные микроорганизмы с током крови попадают в ворсины хориона плаценты, фиксируются в них и формируют очаг воспаления. Даже если заболевание матери не сопровождается проникновением возбудителя в организм плода, то проявляется токсическое действие продуктов жизнедеятельности возбудителей [13].

Негативное влияние антенатальной инфекции на состояние фето-плацентарного комплекса во многом зависит от срока гестации на момент инфицирования, вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения, первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной, путей проникновения инфекции к плоду, степени распространенности, интенсивности воспалительного процесса, выраженности и характера изменений иммунного ответа беременной.

Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды восходящим (из цервикального канала) или нисходящим (из маточных труб) путем, трансмембранно (через околоплодные оболочки при эндометрите, плацентите), ятрогенно (при медицинских манипуляциях), контактно [6, 14]. Большинство микроорганизмов, выявленных у детей с ПИ, имеет относительно низкую вирулентность. Предполагается, что, попав в полость матки, они стимулируют инфильтрацию и активацию нейтрофилов и приводят к увеличению синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов, простагландинов и матричных металлопротеаз. Данные изменения способствуют созреванию шейки матки, разрыву мембраны, сокращению матки и преждевременному излитию околоплодных вод [4, 14, 15].

Известно, что процесс воспаления - это комплексный местный и общий защитно-приспособительный механизм, возникающий в ответ на повреждение или действие патогенного "раздражителя" и проявляющийся в реакциях, направленных на устранение продуктов и агентов повреждения. Начинается с развития острофазового ответа, сопровождается нарастанием в плазме крови концентрации белков острой фазы воспаления, продукция которых происходит в печени и регулируется цитокинами [16].

Инфекция перинатального периода и развитие системного воспалительного процесса у плода с активацией его иммунной системы часто приводит к преждевременным родам и доказанной внутриамниотической инфекции [17 - 21]. Новорожденные у матерей с хориоамнионитом относятся к группе высокого риска по развитию неонатального сепсиса [22 - 25], бронхолегочной дисплазии (БЛД), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) [26 - 29], неонатальной смерти [30, 31].

Отмечено, что системный воспалительный ответ у плода способствует развитию не только генерализованного инфекционного процесса, в том числе сепсиса, но и неинфекционному нейровоспалению, способствующему формированию ПВЛ с глиозом и повреждением нейронов, развитию ВЖК, ПВЛ. Кроме того, повышается риск отдаленных последствий (БЛД, детский церебральный паралич (ДЦП), ретинопатия недоношенных, нейросенсорная тугоухость), младенческой смерти [32].

Факторами высокого риска инфицирования плода являются воспалительные заболевания матки и ее придатков, кольпит, бактериальный вагиноз, маловодие или многоводие, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократное искусственное прерывание беременности с осложненным послеабортным периодом, привычное невынашивание, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода), плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного роста и развития плода, использование иммуносупрессивной терапии, хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности, иммунодефицитные состояния [2].

Особо значимым фактором риска для инфицирования плода являются инфекционные заболевания матери, выявленные во время текущей беременности, колонизация биологических локусов матери различными патогенными микроорганизмами, в том числе гемолитическим стрептококком группы В, хориоамнионит в родах.

К интранатальным факторам риска относятся преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительный безводный период, преждевременные роды, асфиксия в родах и аспирация мекония [33].

У плода развитие инфекционного состояния в зависимости от срока гестации может проявиться врожденными аномалиями развития, преждевременным родоразрешением, задержкой роста и развития, внутриутробной гибелью, клиническими признаками инфекции сразу после рождения и/или через несколько часов, дней (если инфицирование произошло интранатально).

Воспалительный процесс может локализоваться в каком-либо органе или приобретать системный (генерализованный) характер, в ряде ситуаций попадание инфекционного агента в макроорганизм не обязательно сопровождается клиническими проявлениями, что свидетельствует о бессимптомном или субклиническом течении инфекции [1 - 7].

Трансформация ПИ в генерализованный процесс обусловлена факторами, снижающими реактивность организма, а именно развитием внутриутробной и интранатальной гипоксии, первичными и вторичными иммунодефицитами [34 - 36].

Доказана статистически достоверная связь с развитием инфекции, специфичной для перинатального периода (ИСДПП) и тяжестью последствий с такими факторами, как время инфицирования во время беременности, порядок инфицирования (первичное/повторное инфицирование/хроническое), продолжительность разрыва плодных оболочек у матери, вид родоразрешения, социально-экономические условия и грудное вскармливание [37].

Для предупреждения внутриутробного инфицирования должны учитываться все провоцирующие факторы. Исключение их возможного воздействия должно осуществляться с прегравидарного этапа и в течение всей беременности и родов.