Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

Служба внешней разведки

Российской Федерации

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу:

________________________________________

контактный телефон _____________________

паспорт ________________________________

(серия и номер паспорта, когда

и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

(указывается родственное отношение погибшего (погибшей),

(умершего (умершей) к заявителю,

___________________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего,

лица, уволенного с военной службы)

и (или) несовершеннолетним детям погибшего (погибшей), (умершего (умершей)

___________________________________________________________________________

(указывается отношение к погибшему (погибшей), (умершему (умершей),

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Выплату прошу произвести _______________________________ способом через

(наличным), (безналичным)

__________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, отделения (филиала)

кредитной организации)

Реквизиты банковского счета _________________________.

(прилагаю), (не прилагаю)

На основании части 15 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011

года N 306-ФЗ "О денежном довольствие военнослужащих и предоставления им

отдельных выплат" мне разъяснено, что единовременное пособие не

выплачивается лицам, получившим такое пособие по тем же основаниям в

соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми

актами Российской Федерации. Ранее такое пособие по тем же основаниям

___________________________________________________________________________

(получал (получала), (не получал (не получала), в случае получения указать,

__________________________________________________________________________.

в соответствии с какими федеральными законами и нормативными

правовыми актами Российской Федерации)

Подпись заявителя _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____.__________.20__

Подпись заявителя ______________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

Начальник самостоятельного подразделения

____________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)