Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

Служба внешней разведки

Российской Федерации

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу:

________________________________________

контактный телефон _____________________

паспорт ________________________________

(серия и номер паспорта, когда

и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с увольнением с

военной службы в связи с признанием не годным (не годной) к военной службе

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной службы.

Выплату прошу произвести _______________________________ способом через

(наличным), (безналичным)

__________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, отделения (филиала)

кредитной организации)

Реквизиты банковского счета _________________________.

(прилагаю), (не прилагаю)

На основании части 15 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011

года N 306-ФЗ "О денежном довольствие военнослужащих и предоставления им

отдельных выплат" мне разъяснено, что единовременное пособие не

выплачивается лицам, получившим такое пособие по тем же основаниям в

соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми

актами Российской Федерации. Ранее такое пособие по тем же основаниям

___________________________________________________________________________

(получал (получала), (не получал (не получала), в случае получения указать,

__________________________________________________________________________.

в соответствии с какими федеральными законами и нормативными

правовыми актами Российской Федерации)

Подпись заявителя _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____.__________.20__

Подпись заявителя ______________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

Начальник самостоятельного подразделения

____________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)