Приложение N 4. Рапорт (Рекомендуемый образец)

Гриф ограничения доступа

------------------------

п. ____ Перечня

Начальнику _________________________

____________________________________

(воинское звание, инициалы, фамилия)

РАПОРТ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с признанием не

годным (не годной) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной

службы.

Выплату прошу произвести _______________________________ способом через

(наличным), (безналичным)

__________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, отделения (филиала)

кредитной организации)

Реквизиты банковского счета _____________________________.

(прилагаю), (не прилагаю)

На основании части 15 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011

года N 306-ФЗ "О денежном довольствие военнослужащих и предоставления им

отдельных выплат" мне разъяснено, что единовременное пособие не

выплачивается лицам, получившим такое пособие по тем же основаниям в

соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами

Российской Федерации. Ранее такое пособие по тем же основаниям

___________________________________________________________________________

(получал (не получала), (не получал (не получала), в случае получения

__________________________________________________________________________.

указать, в соответствии с какими федеральными законами и нормативными

правовыми актами Российской Федерации)

________________________

(воинская должность)

________________________ ____________ ______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)