2.3. Лабораторные диагностические исследования

Диагноз бешенства в типичных случаях не представляет каких-либо трудностей и может быть поставлен клинически. Лабораторная диагностика служит подспорьем для проведения дифференциальной диагностики бешенства с другими заболеваниями ЦНС.

- Рекомендуется всем пациентам подозрительным на бешенство проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (с оценкой гематокрита, исследованием уровня тромбоцитов, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с диагностической и дифференциально-диагностической целью [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Характерны: лейкопения или лимфоцитарный лейкоцитоз, анэозинофилия, в поздних стадиях - повышение гематокрита, тромбоцитопения

- Рекомендуется пациентам с синдромом дегидратации исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов крови, а также исследование уровня глюкозы крови, проводится для назначения сбалансированной инфузионной терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на бешенство проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), мочевины, креатинина, определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин поражения ЦНС, а также для коррекции патогенетической терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам, получающим инфузионную, противосудорожную и седативную патогенетическую терапию, выполнить исследование соотношения белковых фракций методом электрофореза, определить протромбиновый индекс (ПТИ) для коррекции терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на бешенство определение антигена вируса бешенства при помощи РИФ или РНИФ с использованием антител, меченных флюорохромом в исследуемом материале: прижизненный тест - отпечатки роговицы, биоптат кожи затылка; постмортальный тест - мазки-отпечатки различных отделов головного мозга левой и правой стороны (аммонов рог, кора полушарий, мозжечок и продолговатый мозг). Можно также исследовать спинной мозг, подчелюстные слюнные железы. Метод является дополнительным и применяется в диагностически сложных случаях [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лабораторные исследования материала от больных бешенством проводят учреждения, имеющие лицензию на работу с микроорганизмами I - II групп патогенности. Исследование подтверждает диагноз бешенства с первых дней болезни, это наиболее быстрый и точный метод лабораторной диагностики бешенства. При выполнении РИФ постмортально получают 99 - 100% совпадения с биопробой [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

- Рекомендуется для постмортальной диагностики использование гистологического метода - микроскопическое выявление морфологических структур возбудителя в виде телец Бабеша-Негри при оценке цитологической картины и морфологии клеток в очаге воспаления (мазки-отпечатки головного мозга) при окраске препаратов по одному из методов (по Селлерсу, Муромцеву, Манну, Ленцу и др.). Метод является основным [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Положительным результатом считают наличие телец Бабеша-Негри - четко очерченных овальных или продолговатых гранулированных образований рубиново-красного цвета с базофильной внутренней структурой, расположенных в цитоплазме нейронов или в околоклеточном пространстве. На исследование берут тот же материал, что и на РИФ. Относится к экспресс-методам, ответ может быть получен через 1 - 2 часа после доставки материала. Метод специфичен для бешенства, но менее чувствителен, чем РИФ и РНИФ. В ткани мозга собак тельца находят в 90 - 95% случаев, а у людей, умерших от бешенства - в 70%. Отсутствие телец Бабеша-Негри не исключает диагноза бешенства.

- Рекомендуется определение специфических антител к вирусу бешенства в сыворотке и спиномозговой жидкости у пациентов с подозрением на бешенство с помощью серологических методов исследования: посредством РН, РСК и РИФ, радиоиммунного и иммуноферментного анализа. Метод является дополнительным и применяется в случаях отсутствия вакцинопрофилактики до начала клиники [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: определение специфических антител в реакции нейтрализации (РН) возможно после 7 - 10-го Дня болезни. Однако, данный метод чаще применяется с дифференциально-диагностической целью, поскольку срок жизни больного при развитии клиники бешенства ограничен. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает четырехкратное нарастание титра антител при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно отсутствуют либо их титр низок (менее 1:64), в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 До 1:160 000.

- Рекомендуется постмортальное проведение молекулярно-генетического исследований без накопления возбудителя (качественный тест) с выявлением РНК Neuroryctes rabid в исследуемом материале (биоптат мозга). Метод является дополнительным и применяется в диагностически сложных случаях [1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использование биологического и культурального методов - путем заражения исследуемым материалом (слюна больных людей и животных, ткань мозга, слюнных желез от трупов) лабораторных животных (сосунки белых мышей, сирийские хомячки) или индикаторных клеток. Метод является дополнительным и проводится при получении отрицательных результатов предыдущими методами и в сомнительных случаях [1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: выделение культуры является наиболее достоверным подтверждением диагноза бешенства. Положительный ответ может быть получен только через 25 - 30 Дней. Наличие рабического вируса у зараженных и погибших мышей подтверждают с помощью прямой реакции иммунофлуоресценции или обнаружения телец Бабеша-Негри. Идентификацию обнаруженного вируса бешенства проводят также с помощью реакции нейтрализации на белых мышах.

Положительный ответ, полученный каким-либо одним из специфических методов методом, аннулирует отрицательные результаты всех других тестов. Тест-системы, используемые для лабораторной диагностики бешенства, должны быть разрешены к применению в установленном порядке <2>.

--------------------------------

<2> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.