5.1. Рекомендации по выявлению больных бешенством, лиц с подозрением на это заболевание

--------------------------------

<3> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.

Выявление больных бешенством проводится специалистами лечебно-профилактических учреждений при оказании всех видов медицинской помощи в случае обращении населения за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животными или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек [1, 2].

- Рекомендовано направлять лиц, подвергшихся риску заражения, на прием (осмотр, консультацию) врача-травматолога-ортопеда или прием (осмотр, консультацию) врача-хирурга, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Медицинским работникам, выявившим лиц, подозрительных на инфицирование вирусом бешенства, рекомендовано собрать эпидемиологический анамнез, установить (с указанием места и времени) все сведения о животном, напавшем на человека и незамедлительно сообщить эти сведения в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

5.2 Мероприятия, рекомендованные в отношении больных или подозрительных на заболевание бешенством. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей <4>

--------------------------------

<4> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.

При обращении человека по поводу нападения и укуса или ослюнения животным медицинскому работнику следует немедленно начать оказание антирабической помощи. Медицинский работник должен проинформировать пострадавшего о необходимости прохождения профилактических прививок и возможных последствиях при нарушении курса прививок

- Пациентам с риском заражения бешенством рекомендована антирабическая помощь, которая включает: местную обработку ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего введения вакцины для профилактики бешенства**. При наличии показаний (опасная локализация и глубина повреждений, нанесение повреждений дикими и сельскохозяйственными животными) проводится комбинированный курс лечения: иммуноглобулин антирабический** с целью пассивной иммунизации и вакциной для профилактики бешенства** в соответствии с инструкциями по применению антирабических препаратов [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику) пострадавших от укусов подозрительных на бешенство животных лиц начинают до получения результатов лабораторных исследований животных.

При тяжелых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводят гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный или гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический**, нейтрализующий вирус бешенства.

- Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством немедленное (как можно раньше после укуса или повреждения) проведение местной обработки ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо проводить обильное промывание в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом). В случае отсутствия мыла или детергента, место повреждения промывать струей воды. После этого края раны обработать 70% этанолом** или йод+[Калия йодид+Этанол].

- Не рекомендуется у пациентов с риском заражением бешенством, наложение швов на раны, ввиду риска возрастания скорости периневрального распространения вируса бешенства [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица); прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения. Перед наложением швов следует введение иммуноглобулина антирабического**, при наличии показаний к его применению. После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.

- Лечебно-профилактическую иммунизацию рекомендовано проводить всем лицам, подвергшимся риску заражения бешенством. При проведении комбинированного лечения сначала рекомендуется введение АИГ** и, не более чем через 30 мин, после него введение вакцины для профилактики бешенства**. Гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного иммуноглобулина антирабического лошадиного не должен превышать 20 мл. Гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический** назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ** следует инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко внутримышечно в место, отличное от введения вакцины для профилактики бешенства** [1, 2, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Иммуноглобулин антирабический** назначают как можно раньше после контакта с бешеным животным или животным с подозрением на заболевание бешенством, диким или неизвестным животным. Перед введением гетерологичного иммуноглобулина антирабического лошадиного необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к белкам лошади. Гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный вводят не позднее 3 суток после укуса. Перед введением гомологичного (человеческого) иммуноглобулина антирабического** индивидуальная чувствительность не проверяется. Гомологичный иммуноглобулин антирабический** вводят не позднее 7 суток после укуса.

- Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством введение вакцины для профилактики бешенства** внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин, хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается [1, 2, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин после введения вакцины. В случае развития неврологических симптомов после введения пациента необходимо срочно госпитализировать, назначают симптоматическую терапию, антигистаминные средства для системного применения. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.

Наиболее целесообразная схема лечебно-профилактических прививок вакциной для профилактики бешенства** и иммуноглобулином антирабическим** представлена в таблице Приложения А3.

- Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством при положительном результате лабораторной диагностики животного, обследованного на бешенство, начатый курс специфического антирабического лечения продолжать до завершения, при отрицательном результате - курс вакцинации прекращается [1, 2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством при наличии у животного подозрительных на бешенство клинических проявлений продолжить курс антирабического лечения, несмотря на отрицательный результат лабораторной диагностики [1, 2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством прекратить курс антирабического лечения в случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку [1, 2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проводить определение иммунного статуса прививающихся в случаях различных нарушений курса вакцины для профилактики бешенства** (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения [1, 2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано профилактическую вакцинацию проводить по схеме: первичная иммунизация - по 1 мл вакцины для профилактики бешенства** 3 инъекции в 0-ой, 7-ой и 30-ый день; первая ревакцинация через 1 год - однократно 1 мл, последующие ревакцинации каждые 3 года - однократно 1 мл [1, 2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)