Биохимическое исследование крови

- Рекомендовано проведение всем пациентам с МВ биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности амилазы в крови, определение активности липазы в сыворотке крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня C-реактивного белка), 1 раз в 6 мес., по показаниям - чаще. Исследование проводится с целью контроля состояния печени, функции поджелудочной железы, электролитного обмена и хронического воспаления согласно показаниям (Приложение А3.2") [2, 62].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: контроль электролитов при псевдо-Барттер синдроме проводить по потребности.

- Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния крови (исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровней натрия и калия при подозрении на синдром Псевдо-Барттера у пациентов с МВ и при контроле терапии синдрома Псевдо-Барттера [2, 89, 90].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня буферных веществ в крови проводится также при других состояниях (например, при мекониевом илеусе, синдроме дистальной интестинальной обструкции, при хирургических вмешательствах и обострении бронхолегочного процесса, потребовавшего госпитализации).

- Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) всем пациентам при первичной диагностике МВ, и при наличии цирроза печени 1 раз в 6 - 3 мес., по показаниям чаще, с целью контроля белковосинтетической функции печени и своевременного предотвращения геморрагических осложнений [21].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: также исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) может потребоваться при диагностике и терапии мекониевого илеуса, перед хирургическими вмешательствами и перед постановкой порт-системы (порт инфузионный/инъекционный, имплантируемый***) согласно соответствующим рекомендациям.

В качестве скрининг-метода могут проводиться: Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, Исследование времени кровотечения.

В некоторых ситуациях может потребоваться определение тромбинового времени в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови.

- Рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови всем пациентам с МВ 1 раз в 6 мес. с целью контроля эндокринной функции поджелудочной железы, своевременной диагностики МАСД [49, 91].

(УУР - C, УДД - 5).

- Рекомендовано в качестве скрининга для своевременной диагностики МАСД проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ, проведение глюкозотолерантного теста) с нагрузкой глюкозой (1,75 г глюкозы/кг, не более 75 г), (точки контроля - натощак, через 60 минут, через 120 минут) всем детям старше 10 лет (по показаниям раньше) ежегодно в период клинической стабильности [49, 92, 93].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: отклонения, выявленные в ходе единичного орального глюкозотолерантного теста, должны быть подтверждены повторным тестом. Возможно для диагностики использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы.

Определение гликемии натощак и через 2 часа после приема пищи в течение первых 48 часов и/или ПГТТ чаще проводятся в следующих случаях:

1) обострение легочного заболевания,

2) внутривенная антибактериальная терапия,

3) начало приема кортикостероидов для системного применения,

4) энтеральное кормление через зонд или гастростому,

5) планирование беременности и период беременности (12 - 16 нед. и 24 - 28 нед.) и через 6 - 12 нед. после беременности,

6) плановая трансплантация органов,

7) оперативное вмешательство,

8) наличие симптомов диабета [49, 91].

- Использование гликированного гемоглобина (HbA1c) (Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) в качестве скрининг-теста не рекомендуется в связи с недостаточной информативностью для пациентов с МВ по этим показаниям [49, 92].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: у пациентов с муковисцидозом нормальный профиль гликированного гемоглобина не исключает наличие сахарного диабета. Исследование может быть назначено с целью коррекции инсулинотерапии у пациентов с МВ и МАСД, а также пациентам с нарушением толерантности к глюкозе [94]. При нарушении толерантности к глюкозе, кроме того, исследуется уровень C-пептида в крови [95]. По показаниям может исследоваться трехдневный гликемический профиль.

- Рекомендуется пациентам с МВ и МАСД проведение регулярного контроля углеводного обмена (исследование уровня глюкозы в крови не менее 3 раз в день) с целью самостоятельного мониторирования состояния. Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови рекомендуется проводить ежеквартально с целью коррекции инсулинотерапии у пациентов с МВ и МАСД [49, 92].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: целевое значение уровня гликированного гемоглобина на фоне лечения МАСД составляет < 7%.

- Рекомендовано для комплексной диагностики остеопороза и диагностики патологии почек пациентам с МВ исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня креатинина в крови и клиренса креатинина (расчет по формуле Кокрофта-Голта), определение активности щелочной фосфатазы в крови [2].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: изменения лабораторных показателей не являются критериями постановки диагноза остеопороза. Лабораторные методы используются по показаниям для проведения дифференциальной диагностики остеопороза с другими заболеваниями скелета, оценки безопасности назначения препаратов, влияющих на минерализацию костей, анализа процессов формирования и резорбции костной ткани.

- У всех пациентов с МВ рекомендовано ежегодное исследование уровня 25(OH) витамина Д в крови, предпочтительнее летом и зимой, с целью своевременного выявления дефицита витамина D, подбора дозы витамина D и, соответственно, профилактики остеопороза [96].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: рекомендуемый уровень 25(OH)D сыворотки крови 30 - 50 нг/мл (75 - 125 нмоль/л) и не выше 100 нг/мл (250 нмоль/л) [424, 425, 426].

Исследование 1,25 (OH)-D не рекомендовано [96].

Рабочая группа Международного Фонда Остеопороза (International Osteoporosis Foundation) и Международной Федерации Клинической Химии и Лабораторной Медицины (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) рекомендует для исследования костного обмена ограничиться двумя маркерами сыворотки крови: N-концевые пропептиды проколлагена I типа (P1N - маркер костеообразования) сыворотки крови и C-концевые телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (CTX - маркер резорбции кости) [97]. Оценка этих маркеров может проводиться у взрослых пациентов для ранней оценки (через 3 мес.) эффективности антирезорбтивной (CTX сыворотки) или костноанаболической (P1NP сыворотки) терапии.

- Рекомендуется проводить мониторинг исследования уровня железа сыворотки крови (ежегодно, по показаниям - чаще) с целью выявления дефицита железа и/или хронического воспаления [62].

(УУР - C, УДД - 5).

- Рекомендуется проводить мониторинг уровней жирорастворимых витаминов (A, E, K) и витамина В₁₂ в сыворотке крови пациентам с МВ, по показаниям с целью своевременного выявления их недостаточности и адекватной коррекции терапии (Табл. 9, Приложение А3.2) [2,62].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий:

Таблица 9. Нормативы уровней витаминов в сыворотке крови пациентов с МВ

--------------------------------

<1> - рекомендуется определять пациентам на таргетной терапии для профилактики передозировки

<2> - рекомендуется определять у пациентов с МВ с синдромом короткой кишки, после обширной резекции кишечника.

Низкие уровни жирорастворимых витаминов регистрируются практически у всех пациентов, несмотря на адекватную заместительную терапию.

Показано, что умеренно повышенные уровни ретинола (до 110 мг/дл) в сыворотке крови положительно коррелируют с ОФВ₁ (ОФВ₁ > 80% у 90% из таких пациентов), независимо от возраста, панкреатической функции и нутритивного статуса, без каких-либо признаков токсичности.

У пациентов, не получающих терапию, МВ может манифестировать геморрагическим синдромом на фоне дефицита витамина К. У новорожденных и грудных детей он может проявиться необъяснимой геморрагической пурпурой, интестинальными кровотечениями, длительной кровоточивостью в местах инъекций. Старшие дети, находящиеся на интенсивной антибактериальной терапии или с сопутствующим поражением печени, также склонны к нарушению процессов коагуляции, даже на фоне приема витамина К.

- Рекомендовано всем пациентам мужского пола в возрасте старше 15 лет с муковисцидозом проведение спермограммы и молекулярно-генетического (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови), если не был ранее выполнен) исследования с целью определения прогноза и тактики решения вопроса репродукции [98, 100, 101].

(УУР - C, УДД - 4).

Комментарии: спермограмму также следует выполнять пациентам мужского пола с установленным диагнозом МВ в процессе динамического наблюдения при отсутствии азооспермии с частотой, в среднем, 1 раз в год.

- Рекомендовано всем пациентам мужского пола в возрасте старше 15 лет с муковисцидозом проведение исследования уровня общего тестостерона в крови и стероидсвязывающего глобулина (исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови) в сыворотке крови с целью диагностики гипогонадизма [102, 103, 104].

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: при выявлении эндокринологических нарушений - наблюдение 1 раз в год и лечение у врача-эндокринолога. При отсутствии эндокринологических нарушений с частотой не реже 1 раз в 3 года.