3.1.3.7. Антибактериальная терапия микобактериоза

Микобактериоз легких - характеризуется наличием клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания с обязательной микробиологической идентификацией нетуберкулезных микобактерий (НТМБ).

- Рекомендуется диагностически значимыми критериями микобактериоза у пациентов с МВ считать: положительный результат на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов (КУМ) при микроскопии препаратов с окраской по Цилю-Нильсену или люминесцентными красителями, обнаружение ДНК НТМБ методом ПЦР, наличие роста НТМБ или МБТ на питательных средах и подтверждение одного и того же вида микобактерий как минимум из двух образцов диагностического материала [241, 222, 230], (Приказ Минздрава России от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". (Приложение 11) Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза).

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: приоритетным является подтверждение/исключение наличия нетуберкулезных микобактерий в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью. Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, комплексное исследование должно проводиться из одной пробы диагностического материала. При отсутствии мокроты или невозможности собрать мокроту (возраст ребенка), могут исследоваться другие виды диагностических материалов (смыв с ротоглотки, промывные воды бронхов, аспирационный материал, бронхоальвеолярный лаваж, браш-биоптат).

- Рекомендовано в случае обнаружения НТМБ в диагностическом материале проведение приема (осмотра, консультации) врача-фтизиатра или врача-пульмонолога/врача-педиатра первичные/повторные, имеющего опыт лечения микобактериозов и назначение схемы препаратов, контроля эффективности лечения (препараты и НР представлены в табл. 17 и 18) [224, 230, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии:

Таблица 17. АБП, применяемые у пациентов с муковисцидозом, микобактериозом, вызванным Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC)

[Клинические рекомендации "Туберкулез у детей". РОФ, 2024 г. Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом. С-Пб.: Благотворительный фонд "Острова", 2017 г. - 32 с. Редактор перевода Н.Ю. Каширская. ISBN 978-5-9906416-6-22,222,223,224].

--------------------------------

Примечание:

# - Применение лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний производится по решению врачебной комиссии с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), при наличии подписанного информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка в возрасте старше 15 лет.

<1> - Назначается по решению врачебной комиссии в течение 6 мес. в дозах, указанных в таблице. Продление приема препарата более 6 мес. обосновывает врачебная комиссия. [Клинические рекомендации "Туберкулез у детей". РОФ, 2024., Панова Л.В., Овсянкина Е.С., Крушинская Е.А., Хитева А.Ю., Пискунова О.А. Эффективность и безопасность укороченных режимов химиотерапии у детей старшего возраста и подростков, больных туберкулезом органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и болезни легких. 2021; 99(10): 35 - 39 DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-10-35-39, Макарова М.В., Михайлова Ю.Д., Хачатурьянц Е.Н., Литвинов В.И. Лекарственная чувствительность к бедаквилину штаммов М. kansasii, выделенных в противотуберкулезных учреждениях Москвы. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2023; 22(3): 64 - 69. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2023-22-3-64-69].

Все препараты, применяемые при Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) назначаются вне инструкции (off-label) по жизненным показаниям [224, Клинические рекомендации "Туберкулез у детей". РОФ, 2024.].

Возрастные ограничения указаны в дозировках для детей, диапазон дозировок представлен в соответствии с инструкцией к препарату, расчет приводится в соответствии с Клиническими рекомендациями РОФ "Туберкулез у детей", 2024 г. и Согласованными рекомендациями Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом [222, 446, 456].

Побочные реакции антибактериальных препаратов и рекомендуемые методы контроля представлены в таблице 18 [222, 456]

Таблица 18. Важные побочные/токсические действия антибактериальных препаратов системного действия и рекомендуемые методы контроля за бактериями MAC и MABSC при МВ [1, 2, 189, 222, 223, 224].

--------------------------------

<1> Для получения максимального уровня в 20 - 30 г/мл и минимального уровня < 5 - 10 г/мл.

<2> При приеме 25 мг/кг/день необходимо проходить ежемесячные осмотры (Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный).

<3> У лиц с почечной достаточностью.

- Рекомендуется при назначении лечения пациентам с микобактериозом применять персонализированный подход с учетом:

- теста на лекарственную чувствительность НТМБ (Определение чувствительности к антимикробным препаратам микроорганизмов, выделенных из бронхоальвеолярной лаважной жидкости/Определение чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из мокроты);

- массивности и длительности бактериовыделения;

- сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к назначению определенных групп АБП;

- выраженности клинических проявлений (лихорадка, кашель с мокротой, одышка, кровохарканье и др.);

- рентгенологических изменений (очаги, инфильтративные изменения, полости распада легочной ткани);

- переносимости АБП

с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, рассасывания очаговых и инфильтративных изменений, закрытия полостей распада в легких; а также восстановления функциональных возможностей организма [224, 230, 447, 448, 450, 451, 452, 453, 454].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия назначают в максимальных терапевтических дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка.

Лечение проводится в 2 фазы:

интенсивная фаза - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию НТМБ с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, рассасывание очаговых и инфильтративных изменений, закрытие полостей распада в легких;

фаза продолжения - направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений, а также восстановление функциональных возможностей организма.

- Рекомендуется критериями эффективного лечения микобактериоза и завершения интенсивной фазы считать: исчезновение клинических проявлений заболевания и/или выраженную рентгенологическую динамику через 3 месяца (рассасывание инфильтративных изменений и очагов, закрытие каверн); прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и/или культурального исследования диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки) на НТМБ [447, 448, 452, 453].

(УУР - C, УДД - 5).

- Не рекомендуется считать критерием неэффективного лечения микобактериоза обнаружение КУМ, ДНК НТМБ, выявление роста культуры НТМБ в образцах диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки) при проведении динамического микробиологического мониторинга, если отсутствуют клинические проявления и отмечена положительная рентгенологическая динамика воспалительного процесса в легких [222, 447].

(УУР - C, УДД - 5).

- Рекомендуется в фазу продолжения лечения микробиологическое исследование диагностического материала проводить с интервалом 2 мес. до окончания лечения [224].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: продолжительность лечения микобактериоза определяется индивидуально. Общий срок химиотерапии не менее 6 мес., критерии завершения: отсутствие клинических проявлений, стабильная рентгенологическая картина при динамическом наблюдении с интервалом 3 мес. [447, 452, 453].

- После завершения лечения микобактериоза рекомендуется постоянное наблюдение за состоянием пациента и регулярное, не реже чем 1 раз в 6 месяцев микробиологическое исследование на наличие или отсутствие НТМБ в диагностическом материале [224, 84].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: в случае рецидива микобактериоза рекомендуется повторное проведение лечения. Рецидив микобактериоза - появление клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования диагностического материала на НТМБ.

- Не рекомендуется считать рецидивом микобактериоза - обнаружение в диагностическом материале НТМБ, при отсутствии клинических и/или рентгенологических проявлений заболевания с целью избегания нерациональной терапии [447, 452, 453].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: принятие решения о лечении остается трудным, существует значительная неопределенность в отношении потенциальной пользы терапии и рисков развития побочных реакций от проведения длительной антимикробной терапии [447, 452, 453, 455].

Противомикробные препараты, применяемые у пациентов с микобактериозом, вызванным Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) представлены в таблице 17 [222, 446, 456, 457].