Трансплантация легких

- Рекомендовано направить пациента с муковисцидозом тяжелого течения, торпидного к терапии, частыми обострениями и осложнениями к врачу-трансплантологу для решения вопроса о проведении трансплантации легких [354].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: в мировой практике трансплантация легких (ТЛ) является общепризнанным методом лечения пациентов в терминальной стадии заболеваний легких различной этиологии. Среди показаний к ТЛ у пациентов старше 18 лет муковисцидоз (МВ) занимает 3 позицию, уступая ХОБЛ и легочному фиброзу, и занимает первое место у пациентов детского возраста от 6 до 17 лет. ТЛ при тщательном отборе пациентов достоверно улучшает показатели выживаемости и качество жизни. Медиана продолжительности жизни пациентов после ТЛ по поводу МВ характеризуется наилучшими показателями при сравнении с другими заболеваниями и составляет более 11 лет.

Основанием для направления пациента с МВ в Центр трансплантации (ЦТ) является:

1. ОФВ₁ 30% или прогрессивное снижение показателя ОФВ₁, несмотря на максимально возможную терапию;

2. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 м;

3. Развитие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемической дыхательной недостаточности;

4. Прогрессивное ухудшение состояния пациента, приводящее к частым госпитализациям вследствие:

a. Развития и нарастания дыхательной недостаточности с потребностью в проведении НИВЛ;

b. Повышения антибиотикорезистентности, ухудшения клинического восстановления при обострениях, роста частоты обострений и госпитализаций;

c. Ухудшения нутритивного статуса, несмотря на дополнительное энтеральное питание;

d. Рецидивирующих пневмотораксов;

e. Легочных кровотечений и кровохарканий, резистентных к эмболизации бронхиальных артерий.

Целью обращению в ЦТ является установление показаний и исключение противопоказаний к трансплантации легких.

Показания к трансплантации легких:

1. Хроническая дыхательная недостаточность (гипоксемическая форма PaO₂ < 60 мм рт.ст.; гиперкапническая форма PaCO₂ > 50 мм рт.ст.);

2. Длительная неинвазивная вентиляция легких;

3. Легочная гипертензия (СДЛА > 35 мм рт.ст при ЭХО-КГ, или СДЛА > 25 мм рт.ст. по результатам катетеризации сердца);

4. Частые обострения заболевания, требующие стационарного лечения;

5. Прогрессивное снижение показателей функции внешнего дыхания;

6. 4 функциональный класс по NYHA.

Противопоказания к трансплантации легких делятся на абсолютные и относительные. Вклад последних в принятие решения о постановке в лист ожидания определяется на основании локальных протоколов и собственного опыта ЦТ.

Абсолютные противопоказания к трансплантации легких:

1. Наличие в анамнезе злокачественных онкологических заболеваний со сроками ремиссии после соответствующей терапии менее 5 лет (исключение - рак кожи T1-2N0M0, после радикального лечения, с ремиссией более 2 лет);

2. Тяжелая дисфункция или заболевание других органов и/или систем при отсутствии возможности симультантной коррекции;

3. Тяжелое состояние пациента, характеризующееся нарушением витальных функций организма (острое нарушение мозгового кровообращения, отсрый инфаркт миокарда и т.д.);

4. Некоррегируемые нарушения гемостаза;

5. Хроническая персистирующая неконтролируемая микробная инфекция, туберкулез;

6. Выраженная деформация грудной клетки и позвоночника;

7. ИМТ 35 кг/м²;

8. Психические нарушения с потерей дееспособности, адекватного контакта, зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака;

9. Отсутствие комплаентности и надлежащей социальной поддержки.

Относительные противопоказания к трансплантации легких:

1. Возраст старше 65 лет;

2. Ожирение 1 степени (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м²);

3. Прогрессирующее или тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м²);

4. Тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома;

5. Предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза;

6. Искусственная вентиляция легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации;

7. Внелегочная колонизация или инфицирование высокорезистентными или высоковирулентными бактериями или грибами;

8. Наличие хронического вирусного гепатита В и/или С, ВИЧ-инфекции и/или СПИДа;

9. Хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia, Mycobacterium abscessus;

10. Другие заболевания или состояния без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней.

Показания к направлению в ЦТ и постановке в лист ожидания пациента детского возраста в целом не отличаются от таковых у пациентов старше 18 лет. Однако в каждом конкретном случае взвешенное решение принимается консилиумом в составе хирургов-трансплантологов, анестезиологов, педиатров, пульмонологов и специалистов по муковисцидозу.

Пациентам с необратимой дисфункцией печени и легких, при отсутствии тяжелой коморбидности и наличии возможности выполнения комбинированной трансплантации, следует рассмотреть проведение одновременной трансплантации легких и печени. С точки зрения технического исполнения, оптимальной тактикой признан подход "liver first" (пересадка печени первым этапом операции). Такие операции следует выполнять в крупных центрах, где функционируют обе программы: пересадки печени и легких [509, 510].