3.1.3.5. Антибактериальная терапия при высеве из мокроты/бронхиального секрета Burkholderia cepacia complex

Общие правила антимикробной терапии:

- Рекомендуется при инфицировании Burkholderia cepacia complex немедленная антибактериальная терапиия вследствие ее высокой вирулентности [1, 2, 89, 176, 201, 202, 209, 210].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: инфицирование Burkholderia cepacia complex достоверно ухудшает клиническое состояние пациента и прогноз. Есть отдельные сообщения об успешной эрадикации некоторых изолятов Burkholderia cepacia complex c применением ранней агрессивной антибактериальной терапии до формирования хронической инфекции. При этом следует учесть, что доказательная база в отношении терапии при данной инфекции в настоящее время невелика. Препараты, применяемые при данной инфекции представлены в таблице 15.

- Рекомендовано для терапии пациента с муковисцидозом с высевом Burkholderia cepacia complex, как при первичном высеве, так и для лечения обострения бронхолегочного процесса отдавать предпочтение комбинации из трех препаратов (как более эффективной), курсом от 3 недель и более, а также комбинировать внутривенный и ингаляционный и/или пероральный путь введения антибактериальных препаратов [176, 201, 211].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: наибольшую активность in vitro сохраняют Цефтазидим**, Цефтазидим + авибактам**, Пиперациллин + Тазобактам, Меропенем**, Имипенем**, #Сульфаметоксазол + Триметоприм** и #Тетрациклины. В клинических исследованиях наиболее эффективны Меропенем**, #Тобрамицин**, #Сульфаметоксазол + Триметоприм**, #Пиперацилин + Тазобактам, #Доксициклин** и #Цефтазидим** (табл. 15). Для оптимизации исходов "cepacia syndrome" рекомендуется обязательное включение в схему лечения #Сульфаметоксазол + Триметоприма**. Эффективно применение трехкомпонентной схемы внутривенного введения Меропенема**, Тобрамицина** с Цефтазидимом** в течение 2-х недель и более (табл. 15)** [1, 2, 176, 201, 213].

- Эффективна длительная, от 3 до 12 недель, терапия пероральными препаратами #Сульфаметоксазолм + Триметоприм** и/или #Доксициклин** и/или #Хлорамфеникол** (на фоне внутривенной терапии или после нее) (табл. 15). При хронической инфекции Burkholderia cepacia complex рекомендуется прием таблетированных форм #Сульфаметоксазола + Триметоприма** (табл. 15) [1, 2, 176, 201].

- Большинство микроорганизмов Burkholderia cepacia complex демонстрируют резистентность к антипсевдомонадным антибиотикам, включая природную резистентность к Колистиметату натрия и аминогликозидам. В то же время, накоплена информация об эффективности применения Тобрамицина** (противопоказан детям до 6 лет) [1, 2, 176, 201, 213].

- В ряде случаев при крайне тяжелом течении болезни (терапия сепация-синдрома) допустимо сочетание двух бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов или других бета-лактамных антибактериальных препаратов (-лактамных антибиотиков) (внутривенно + внутривенно и внутривенно + ингаляционно) и применения сверхвысоких доз антибиотиков (по решению консилиума или врачебной комиссии). Имеется положительный опыт применения трех бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов или других бета-лактамных антибактериальных препаратов (-лактамных антибиотиков), включая два карбапенема. Целесообразна ротация и наращивание доз антибактериальных препаратов до стабилизации клинико-рентгенологической и лабораторной картины [1, 2, 176, 211, 213]. Рекомендуется проводить курсы 1 раз в 3 мес., при необходимости - чаще.

- Для детей старше 12 лет и взрослых рекомендовано ингаляционное применение #Тобрамицина** (в виде раствора или в виде капсул с порошком для ингаляций), а также #Меропенема** и #Цефтазидима**, предназначенных для внутривенного использования чередуя по 1 мес. в течении года или 6 раз в год (табл. 15). Возможно ингаляционное применение #тиамфеникола глицината ацетилцистината (табл. 15). Выбор ингаляционного антибиотика осуществляется в зависимости от клинической эффективности, переносимости и результата чувствительности в посеве мокроты [2, 89, 175, 176, 201].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: об эрадикации Burkholderia cepacia complex можно судить только через год после последнего положительного результата посева при условии, как минимум, трех отрицательных бактериологических анализов мокроты. В отношении пациентов с положительными результатами посевов на Burkholderia cepacia complex, проводится политика строжайшего инфекционного контроля и гигиенических мер [2].

Таблица 15. Антибактериальная терапия применяемая у пациентов с муковисцидозом, при эрадикации и терапии инфекции, вызванной Burkholderia cepacia complex [2, 89, 175, 176, 201]

--------------------------------

Примечания: при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, включая индивидуальную непереносимость, далее - по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осущетвляется назначение лекарственных препаратов не по международному непантентованному наименованию, а по торговому наименованию (часть 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и приказ Минздрава России от 24 ноября 2021 г. N 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов"). Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медцинскую документацию пациента.

# - Применение лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний производится по решению врачебной комиссии, при наличии подписанного информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка в возрасте старше 15 лет.