3.2. Кинезитерапия

- Всем пациентам с муковисцидозом в обязательном порядке рекомендовано проведение кинезитерапии (КНТ) по индивидуальной программе (методика дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура (дыхательные упражнения дренирующие, Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы)) с целью улучшения эвакуации мокроты [1, 2, 21, 191, 287].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: кинезитерапия - один из важных компонентов комплексного лечения МВ. Главная цель проведения кинезитерапии - очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, которая блокирует бронхи, создавая условия для развития инфекции в бронхолегочной системе, а также поддержание легких в максимально функциональном состоянии [1, 2, 5, 191]. Основными методиками КНТ являются:

- постуральный дренаж;

- перкуссионный массаж грудной клетки;

- активный цикл дыхания;

- дренажные положения;

- аутогенный дренаж;

- терапия, с помощью дыхательных тренажеров, создающих положительное давление на выдохе, в том числе, с контролем и регулированием этого давления (специальные маски, системы, Тренажер дыхательный с переменным положительным давлением на выдохе, (флаттер) и др.);

Дыхательный тренажер, создающий положительное давление на выдохе. В комплекте: верхняя секция; нижняя часть; муфта-регулятор сопротивления; мундштук без клапана выдоха; носовой зажим. Наличие возможности проведения термической, химической обработки, автоклавирования всех частей тренажера.

Терапия с помощью специальных аппаратов назначается совместо врачом-пульмонологом или врачом-педиатром, врачом-терапевтом специализировнного отделения (центра) или врачом паллиативной помощи совместно с врачом по лечебной физкультуре (и др.) по показаниям:

- дренаж с помощью специальных приборов по показаниям, методами:

- Аппарат для помощи удаления выделений из дыхательных путей с принадлежностями;

- IPV (интрапульмональная перкуссионная вентиляция). аппаратом для интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких;

- IPP (интрапульмональная перкуссия) приборами: инсуффлятор-аспиратор механический и Инсуффлятор-аспиратор с принадлежностями. Приборы предназначены для пациентов, которые не могут кашлять или эффективно очищать дыхательные пути из-за ухудшения пиковой скорости при кашле. Устройство стимулирует естественный кашель, быстро меняя положительное давление на отрицательное. Инсуффляторы-аспираторы механические следует использовать по назначению врача или после консультации с медицинским специалистом/посещения лечебно-профилактического учреждения с осмотром у медицинского специалиста;

- .HFCWO (Высокочастотная осцилляция грудной клетки) - при помощи приборов: (система очищения дыхательных путей от секрета методом высокочастотной осцилляции грудной клетки или системы очистки дыхательных путей) и др.

Кинезитерапия назначается всем пациентам с момента постановки диагноза, в любом возрасте. У грудных детей обычно применяют пассивную технику кинезитерапии, включающую:

- специальные дренажные положения, в которых улучшается эвакуация слизи из легких;

- контактное дыхание;

- массаж с легкой вибрацией и поглаживанием;

- клопфмассаж (постукивание в 8-ми точках грудной клетки);

- занятия на гимнастическом мяче;

- дыхание с помощью маски, создающей положительное давление на выдохе;

- дренаж с помощью специального вибрационного жилета: у пациентов с муковисцидозом в любом возрасте (от новорожденного до взрослого).

Эффективность тех или иных методов КНТ варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов с МВ. Чем младше ребенок, тем более пассивные методики дренирования следует использовать. Новорожденным выполняют только перкуссию и компрессию грудной клетки. По мере роста ребенка следует постепенно вводить более активные методики, обучая пациентов технике контролируемого откашливания.

Услуги по приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг":

- Массаж при хронических неспецифических заболеваниях легких;

- Общий массаж и гимнастика у детей раннего возраста;

- Массаж грудной клетки медицинский.

- Рекомендуются пациентам с муковисцидозом регулярные занятия лечебной физкультурой (Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях бронхолегочной системы, Механотерапия при заболеваниях бронхолегочной системы, Механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при заболеваниях бронхолегочной системы, Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы) с целью улучшения эвакуации мокроты, укрепления дыхательной мускулатуры, повышения эмоционального тонуса пациента [1, 2, 21, 191].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: с раннего детства (начиная с 3-х лет) необходимо стимулировать пациентов заниматься динамическими видами спорта, связанными с нагрузками средней интенсивности, особенно сопряженными с пребыванием на свежем воздухе. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную и общую мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку.

Разрешены аэробные виды спорта: аэробика, плавание, бег, велосипед, гимнастика йоги и УШУ, бадминтон, большой и малый теннис, волейбол, гольф, туризм и т.п.

В редких случаях тяжесть состояния пациента полностью исключает возможность занятия физическими упражнениями. Поэтому вопросы спортивной активности (выбор вида спорта и нагрузки) должен решать лечащий врач.

Пациентам с МВ не следует заниматься особенно травматичными видами спорта (тяжелая атлетика, футбол, хоккей, прыжки в воду, мотоспорт, бокс, регби, дзюдо и т.п.), поскольку длительное ограничение физической активности, связанное с восстановлением после травмы, неблагоприятно сказывается на дренажной функции легких. Запрещены анаэробные виды спорта: тяжелая атлетика, бодибилдинг и т.п.

Пациенты с муковисцидозом относятся к специальным, III и IV группам здоровья:

III группа здоровья - пациенты с муковисцидозом в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

- Детям, отнесенным к этой группе, разрешаются занятия физкультурой в образовательных учреждениях по индивидуальной программе, под руководством учителя физической культуры или инструктора лечебной физкультуры.

- Дети этой группы, имеющие хорошее функциональное состояние и соответствующую возрасту физическую подготовленность, не отстающие от сверстников в физическом развитии и физической подготовленности, допускаются до занятий в полном объеме по учебной программе физического воспитания, подготовки и сдачи тестовых программ, требующих определенной физической подготовленности, такой как - Готов к Труду и Обороне (ГТО) и участием в спортивных соревнованиях и турнирах, спартакиадах, спортивных праздниках и фестивалях, днях "Спорта".

- К спортивным занятиям и участию в спортивных соревнованиях они допускаются после сдачи норм ГТО.

IV группа здоровья - пациенты с муковисцидозом в стадии не полной клинико-лабораторной ремиссии или в стадии обострении заболевания. Детям, отнесенным к этой группе здоровья, рекомендуются в обязательном порядке домашние занятия лечебной физкультурой и кинезитерапией, прогулки на воздухе. К спортивным занятиям и участию в спортивных соревнованиях они не допускаются.

Комментарий: переход пациента с муковисцидозом из III группы здоровья в IV, или из IV в III, определяется его лечащим врачом по клинико-функциональному состоянию на данный момент [330, 331, 332, 333, 334].

Услуги по приказу Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг":

- Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы;

- Механотерапия при заболеваниях бронхолегочной системы;

- Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы;

- Дыхательные упражнения дренирующие;

- Лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях бронхолегочной системы (принцип биологической обратной связи заключается в непрерывном мониторинге определенных электрофизиологических показателей и "подкреплением" с помощью мультимедийных, игровых и других приемов заданной области значений).