3.1.11. Терапия дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность - это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови меньше 80 мм рт.ст. (SpO₂ 95%) и/или парциальное напряжение углекислого газа больше 45 мм рт.ст.

По времени развития различают острую (нарастание симптомов в течение часов или дней) и хроническую (в течение недель или месяцев) ДН. С клинической точки зрения целесообразно еще выделять острую дыхательную недостаточность на фоне хронической (ОДН на фоне ХДН).

Причина развития хронической ДН у пациентов с МВ - структурные изменения легких, которые развиваются вследствие хронического бронхолегочного процесса и приводящие к снижению абсолютной площади газообмена. Причиной развития ОДН - обострение хронического гнойного бронхолегочного процесса в легких, легочное кровотечение, пневмоторакс. Причиной для развития ОДН могут быть и общими, в частности развитие вирусной пневмонии в разгар эпидемии гриппа.

Другим, важным компонентом в развитии ДН у пациентов с МВ является слабость и утомление дыхательной мускулатуры, очень часто сопровождающие тяжелое течение заболевания.

- Рекомендовано проведение оксигенотерапии при PaO₂ < 55 мм рт.ст. в покое, или при PaO₂ < 60 мм рт.ст. в покое, но при наличии отеков, полицитемии, легочной гипертензии [128, 129].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: "золотой" стандарт диагностики нарушений газообмена Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (путем забора крови из лучевой артерии - Взятие крови из артерии).

- Оксигенотерапия рекомендована не менее 15 - 24 часов в день.

- Целевой уровень: SpO₂ 90 - 92%.

- Рекомендована неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) при гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с МВ [285,286,287]. Цель проведения НИВЛ - нормализация или улучшение газообмена. К положительным эффектам НИВЛ также можно отнести эффект улучшения дренажа мокроты за счет значительного улучшения коллатеральной вентиляции [280,281].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: показания к НИВЛ при ОДН (при соблюдении трех условий):

- Тяжелая одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц и парадоксальное дыхание.

- Частота дыхания > 25 в минуту.

- Респираторный ацидоз (pH < 7,35) и гиперкапния (PaCO₂ > 45 мм рт.ст.)

- Выраженная гипоксемия (PaO₂/FiO₂) < 200 мм рт.ст.

Показания для НИВЛ при ХДН:

- PaCO₂ > 55 мм рт.ст.

- PaCO₂ 50 - 54 мм рт.ст. и эпизоды ночной гипоксемии.

- PaCO₂ 50 - 54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие повторных обращений.

Подбор режима и параметров НИВЛ очень индивидуально и во много зависит от исходного состояния пациента.

Хроническая дыхательная недостаточность - является показанием для рассмотрения направления пациента на трансплантацию легких (см. раздел 3.4 "Хирургическое лечение").