3.1.1. Муколитическая терапия

- Рекомендовано всем пациентам с МВ (за исключением имеющих медицинские противопоказания) проведение активной муколитической терапии с целью уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее эвакуации [1, 2, 5, 21].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: выбор лекарственных средств определяется индивидуально.

Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков (АТХ Муколитические препараты).

Оценка эффективности лечения: клинически (оценка суточного количества мокроты, изменений ее консистенции, оценка степени дыхательной недостаточности).

Оценка безопасности лечения: клинически (специальных стандартизованных методик оценки безопасности этих лекарственных средств не существует, подбор осуществляется в присутствии врача-пульмонолога или врача-педиатра/врача-терапевта, специализирующегося на оказании медицинской помощи пациентам с муковисцидозом).

Дополнительные замечания: все способы разжижения мокроты необходимо комбинировать с удалением ее из дыхательных путей, используя методы кинезитерапии. Перед сеансом кинезитерапии желательно, а при наличии бронхообструкции - обязательно, перед ингаляциями муколитиков провести ингаляции бронхолитиков.

В клинической практике для муколитической терапии используются:

- Дорназа альфа^** - разрывает водородные связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей гнойной мокроты, и является базисной муколитической терапией, обеспечивает эффект в течение суток. Применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в сутки; при необходимости (распространенные бронхоэктазы - 5 мг в сутки (по 2,5 мг x 2 раза в день через небулайзер); хронический полипозный синусит - 5 мг в сутки (2,5 мг - через небулайзер, 2,5 мг - с использованием универсальной ингаляционной системы с функцией пульсирующей подачи аэрозоля по 1,25 мг = 1,25 мл в каждый носовой ход) [1, 2, 21, 150].

- 3% или 6% или 7% гипертонический раствор натрия хлорида** с 0,01% и 0,1% натрием гиалуронатом (зарегистрирован как медицинское изделие - раствор для ингаляционной терапии с органическими веществами) применяется ингаляционно через небулайзер по 5 мл 2 раза в день, улучшает клиренс дыхательных путей и является базисной муколитической терапией с быстрым муколитическим эффектом [1, 2, 21, 151, 37, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161], также может применяться 3% гипертонический раствор натрия хлорида**, особенно у детей младшего возраста [152].

- Маннитол** в форме порошка для ингаляций улучшает клиренс дыхательных путей, способствует гидратации слизи [2, 21, 162].

Маннитол** применяется в дозе 400 мг дважды в день через специальный ингалятор. Перед назначением маннитола** пациент должен пройти тест на бронхиальную гиперреактивность при назначении начальной дозы в соответствии с инструкцией к препарату. Противопоказан детям до 6 лет. Повышает комплаентность подростков [163].

Маннитол** и 3%, 6%, 7% гипертонический раствор натрия хлорида** с 0,001% и 0,1% натрием гиалуронатом являются муколитиками быстрого действия и сочетаются с дорназой альфа**.

Муколитическая терапия подбирается пациентам индивидуально специалистом, имеющим опыт ведения пациентов с муковисцидозом, амбулаторно на приеме врача или в стационаре при наличии показаний к госпитализации.

Согласно данным регистра пациентов с муковисцидозом в 2021 году [5] дорназу альфа** в РФ в виде воспроизведенного препарата получали 95% пациентов. Переносимость препаратов дорназы альфа** сопоставима [165, 438, 439, 440, 441].

По данным европейского регистра 2021 г. медиана назначения дорназы альфа** у пациентов 6 и старше лет 86,2%, назначение у детей младше 3 лет - в среднем 43,6%, у детей 3 - 5 лет - 69,2%, что свидетельствует о взаимозаменяемости муколитических средств, в частности, при нежелательных побочных реакциях (при замене дорназы альфа** используются 3%, 6%, 7% р-р натрия хлорида** с 0,01% и 0,1% натрия гиалуронатом или маннитол**) [166].

Показаниями к отмене дорназы альфа** для нижних дыхательных путей являются:

- наличие комплекса показателей на фоне таргетной терапии: нормализация функции хлорного CFTR канала при отсутствии грамотрицательной флоры, легочного микобактериоза, MRSA, бронхоэктазов и наличии нормальных показателей функции внешнего дыхания (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с динамическим наблюдение в последующем

- нежелательные реакции, при этом дорназу альфа** заменяют на 3%, 6%, 7% р-р натрия хлорида** с 0,01% и 0,1% натрия гиалуронатом или маннитол**).

Основанием служат данные регистров разных стран, где дорназа альфа используется с меньшей частотой [442, 443].

Показаниями к отмене дорназы альфа** с использованием универсальной ингаляционной системы с функцией пульсирующей подачи аэрозоля через носвые канюли на фоне таргетной терапии являются:

- отсутствие патологических изменений по данным спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа (КТ ОНП) через год от старта терапии при условии организации динамического наблюдения со стороны врача-оториноларинголога в последующем [167].