Приложение N 2. Заявка (шорт-трек)

Приложение N 2

ЗАЯВКА (шорт-трек)

На участие команды:
	(субъект Российской Федерации)

в соревнованиях:
	(наименование соревнований)

место проведения:		сроки проведения:
	(субъект, город)		(сроки по календарю СКР)

N п/п	ФИО спортсмена полностью	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Спортивный разряд (звание)	Спортивная организация	Фамилия и инициалы тренеров	Отметить "+" участие на дистанциях			Заключение врача	Примечание (параллельный зачет, заявлен только в эстафету, запасной)
						1500 м	500 м	1000 м
Мужчины


Женщины


Юниоры 18 - 19 лет


Юниорки 18 - 19 лет


Юноши 16 - 17 лет


Девушки 16 - 17 лет


Юноши 14 - 15 лет


Девушки 14 - 15 лет


Тренеры и иные специалисты с командой
N п/п	ФИО	Мобильный телефон		Адрес электронной почты	Должность в команде

Официальный представитель команды:	__________________________________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)

Руководитель региональной спортивной федерации							Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
Подпись		_______________________________					Подпись	__________________________________
		(подпись)		(фамилия и инициалы)				(подпись)	(фамилия и инициалы)
МП							МП

Отметка медицинского учреждения:						Отметка комиссии по допуску участников:
Допущено					спортсменов	Допущено к соревнованиям:					спортсменов
		количество цифрой и прописью						количество цифрой и прописью
						Главный врач соревнований
								подпись		расшифровка подписи

Врач					МП	Председатель комиссии по допуску к соревнованиям
	подпись		расшифровка подписи					подпись		расшифровка подписи