Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

_____________________________________

(должность, воинское звание

_____________________________________

фамилия, инициалы)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу:

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность: __

_____________________________________

(вид документа, серия, номер,

когда и кем выдан)

контактный номер телефона: __________

адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия,

предусмотренного частью 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г.

N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат", в связи с увольнением меня с военной службы в связи с

признанием не годным (не годной) к военной службе вследствие

__________________________________________________________________________.

(указывается увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание,

полученное (полученная) при исполнении обязанностей военной службы)

Ранее единовременное пособие в связи с признанием не годным (не годной)

к военной службе _________________________________________________________.

(получал (получала), не получал (не получала)

Выплату единовременного пособия прошу произвести переводом на

банковский счет: ________________________________________________________.

(указываются реквизиты счета, открытого в банке

на территории Российской Федерации)

Подпись заявителя ___________________ _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя ___________________ заверяю _______________________

(фамилия, инициалы) (должность)

_______________________ _______________ ___________________________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.