Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

_____________________________________

(должность, воинское звание

_____________________________________

фамилия, инициалы)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу:

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность: __

_____________________________________

(вид документа, серия, номер,

когда и кем выдан)

контактный номер телефона: __________

адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия,

предусмотренного частью 8 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г.

N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат", в связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего) военнослужащего)

мне _______________________________________________________________________

(указываются родственное (иное) отношение заявителя

к погибшему (умершему) военнослужащему,

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и (или) несовершеннолетним детям погибшего (умершего) военнослужащего

__________________________________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения каждого

несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) военнослужащего)

Ранее в связи с гибелью (смертью) _____________________________________

(воинское звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии) погибшего

(умершего) военнослужащего)

единовременное пособие ___________________________________________________.

(получал (получала), не получал (не получала)

Выплату единовременного пособия прошу произвести переводом на

банковский счет: _________________________________________________________.

(указываются реквизиты счета, открытого в банке

на территории Российской Федерации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Подпись заявителя ___________________ _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя ___________________ заверяю _______________________

(фамилия, инициалы) (должность)

_______________________ _______________ ___________________________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.