Приложение N 3. Предварительная заявка

Приложение N 3

к правилам вида спорта

"спорт глухих"

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в
	(статус и наименование соревнований, наименование спортивной дисциплины вида спорта "спорт глухих")
от _____________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п

Фамилия,

имя,

отчество

(при наличии)

Дата рождения

Наименование спортивной дисциплины (весовая категория)

Адрес постоянного места жительства

Наименование физкультурно-спортивной организации

Паспортные данные

Номер справки МСЭ (ВТЭК)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

личного тренера


Представитель команды/Старший тренер	______________	/_________________/
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Руководитель региональной спортивной федерации по спорту глухих (при наличии)	______________	/_________________/
	(подпись)	(инициалы, фамилия)