Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4

к правилам вида спорта

"спорт глухих"

ЗАЯВКА

на участие в
	(статус и наименование соревнований, наименование спортивной дисциплины вида спорта "спорт глухих")
от _____________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п

Фамилия,

имя,

отчество

(при наличии)

Дата рождения

Наименование спортивной дисциплины (весовая категория)

Спорт. звание/разряд

Адрес постоянного места жительства

Наименование физкультурно-спортивной организации

Паспортные данные

Номер справки МСЭ (ВТЭК)

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) личного тренера

Подпись и печать врача

Представитель команды/Старший тренер		____________	/_________________/
		(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Всего допущено человек: ____	Врач	___________	/_________________/
		(подпись)	(фамилия, имя, отчество)	М.П.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта		____________	/_________________/
		(подпись)	(фамилия, имя, отчество)	М.П.
Руководитель региональной спортивной федерации по спорту глухих (при наличии)		____________	/_________________/
		(подпись)	(фамилия, имя, отчество)	М.П.