Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

______________________________________________________________

(наименование региональной спортивной федерации или команды,

подающей заявку)

На участие в __________________________________________

Сроки проведения: _____________________________________

Место проведения: _____________________________________

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Дата рождения	Разряд/ звание	Субъект РФ, город	Вес. кат.	ФИО тренера (полностью)	Спорт. клуб	Лучшие результаты	Допуск
1.
2.
3.

К спортивным соревнованиям допущено ______________ человек

Врач диспансера _____________________

Главный врач диспансера _____________________

Представитель команды

__________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Тел.: ________________________, e-mail: __________________

Руководитель региональной федерации:

__________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Тел.: ________________________, e-mail: __________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта

______________________________________________________________

(ФИО, подпись)

печать