3.1.1 Типичный ГУС

До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения STEC-ГУС с клинически доказанной эффективностью. Комплекс лечебных мероприятий при типичном ГУС включает этиотропную, посиндромную и ЗПТ.

- Рекомендуется госпитализация всех пациентов с признаками ТМА, развившимися на фоне симптомов ЖКТ, в диализные центры/многопрофильные стационары с отделением реанимации и интенсивной терапии, оснащенным, в первую очередь, аппаратурой для экстракорпорального очищения крови для проведения диализных методов лечения [60].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: госпитализация в подобные лечебные учреждения обусловлена необходимостью применения диализных методов лечения (гемодиализ (ГД), продленный вено-венозный гемодиализ/гемодиафильтрация (ПВВГД/ПВВГДФ) (Гемодиализ продолжительный, Гемофильтрация крови, Гемофильтрация крови продленная, Гемофильтрация крови продолжительная), перитонеальный диализ (ПД)), искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и плазмотерапии (ПТ).

- Рекомендуется всем пациентам со STEC-ГУС/ТМА проведение коррекции: волемических расстройств, анемии, АГ, электролитного баланса, КЩС, гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома, а также нутриционной поддержки (вплоть до парентерального питания) и симптоматического лечения, с терапевтической целью [124].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: предпочтение следует отдавать диализу, особенно при наличии выраженной гиперкалиемии и метаболического ацидоза, коррекция которых введением растворов, содержащих натрия гидрокарбонат (например, натрия гидрокарбонат**) и декстрозы** может усугубить гипергидратацию [124].

- Не рекомендуется применять высокие дозы фуросемида** и антигипертензивную терапию препаратами группы "миолитики прямые" (периферическими вазодилататорами), так как они редко позволяют достичь эффекта [124].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендуется обязательное проведение расчета жидкости с ее ограничением при гипергидратации, и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и сохраненном диурезе, так как дегидратация может усугубить ишемическое повреждение почек и других органов [2, 23].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: небольшое проспективное когортное исследование в 2005 г. продемонстрировало, что количество введенного натрия предупреждает развитие олигоанурического ОПП при ГУС [125]. С тех пор накопились доказательства, и проведенный метаанализ показал, что при гематокрите 23% риск развития олигоанурической почечной недостаточности повышается в 2,38 раз [126]. Инфузионная терапия может быть первой эффективной индивидуальной мерой для предотвращения STEC-ГУС и улучшения прогноза, и это представляет собой сдвиг парадигмы, поскольку до недавнего времени ограничение жидкости была основой лечения [127]. Проведение инфузионной терапии способствует улучшению перфузии почек, предотвращает ишемическое повреждение органа и поддерживает тубулярный кровоток. Протоколы проведения инфузионной терапии на разработаны. В большинстве исследований использовался изотонический раствор хлорида натрия. Объем внутривенной жидкости должен рассчитываться исходя из клинической оценки внутрисосудистого объема, чтобы избежать гипергидратации. При этом требуется проведение инвазивного мониторинга гемодинамики, оценка потребления жидкости, диуреза и потерь со стулом, рвотой [7]. Признаками гипергидратации могут быть увеличение массы тела, артериальная гипертензия, отеки, гипонатремия.

- Питание, так же как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать перорально, при необходимости через желудочный зонд (Установка назогастрального зонда, Уход за назогастральным зондом, Кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд) с целью поддержания адекватного функционирования ЖКТ [2, 128].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: количество калорий и белка должно составить 100% от рекомендованной суточной потребности. Необходимость в парентеральном питании возникает в случае продолжающихся рвоты, диареи и симптомов колита.

- Не рекомендовано применение препаратов, снижающих моторику желудочно-кишечного тракта и антибактериальных препаратов системного действия при гемоколите на фоне EHEC вследствие увеличения риска развития STEC-ГУС [69, 129, 130, 131, 132].

(УУР C, УДД 4)

Комментарий: использование стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (прокинетиков) и противомикробных препаратов системного действия (с бактерицидным эффектом) может способствовать усилению токсемии, тем самым повышая риск развития типичного ГУС. Опубликованы данные о целесообразности использования при STEC-инфекции бактериостатических антибиотиков. Известно, что при вспышке типичного ГУС в Германии (2011) в результате инфекции E.coli O104:H4 в центрах, где использовали стратегию комбинированной антибактериальной терапии (меропенем** и ципрофлоксацин**), E.coli выделялась с фекалиями в течение более короткого периода времени, в меньшей степени проявлялся судорожный синдром, был ниже уровень летальности, а также быстро снижался уровень сывороточного креатинина, по сравнению с пациентами, не получавшими лечение антибиотиками, этим пациентам не потребовалось хирургическое вмешательство [133, 134]. Таким образом полученные результаты лечения обосновывают целесообразность назначения антибактериальных препаратов системного действия при уже развившемся ГУС.

- Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия (широкого спектра) детям с диализ-зависимой, а также проявлениями инфекционно-токсического шока и системной воспалительной реакцией на фоне развившегося STEC-ГУС [69, 135, 136].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: при развитии STEC-ГУС парентеральное использование антибиотиков проводится при катетеризации центральных вен, имплантации перитонеального катетера и других оперативных вмешательствах.

Выбор препарата согласно локальной и индивидуальной чувствительности патогенов.

- Рекомендуется коррекция анемии пациентам со STEC-ГУС, имеющим тяжелую МАГА (Нв менее 70 г/л). С этой целью следует применять трансфузии эритроцитной взвеси/средства, стимулирующие эритропоэз (группа АТХ B03XA Другие антианемические препараты) [20].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: в остром периоде STEC-ГУС следует применять трансфузии эритроцитной взвеси из расчета 10 - 15 мл/кг. Переливание эритроцитарной взвеси показано при развитиии гемической гипоксии (одышка, тахикардия, слабость и снижение переносимости физических нагрузок) независимо от уровня гемоглобина. С целью профилактики иммунных реакций, осложнений после трансфузии эритроцитарной взвеси (аллоиммунизация антигенами лейкоцитов, гипертермическая негемолитическая реакция, реакция "трансплантат против хозяина", острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких) предпочтение отдается лейкоредуцированной эритроцитарной взвеси (эритроциты, обедненные лейкоцитами). При трансфузии иногрупной крови, гиперкалиемии, аллергических реакциях предпочтение отдается отмытым эритроцитам. В периоде разрешения STEC-ГУС при сохраняющейся анемии, не связанной с гемолизом, использовать средства, стимулирующие эритропоэз короткого действия (группа АТХ B03XA Другие антианемические препараты), кратность использования которых определяется уровнем гемоглобина.

- Не рекомендуется проведение трансфузий тромбоцитного концентрата у пациентов со STEC-ГУС, не имеющих геморрагических осложнений, с целью коррекции тромбоцитопении [7, 137].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: трансфузии тромбоцитного концентрата могут усилить проявления ТМА у детей со STEC-ГУС, поскольку провоцируют новые эпизоды микротромбообразования с дальнейшим потреблением тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитного концентрата показана лишь при развитии кровотечения или при использовании инвазивных диагностических процедур/оперативных вмешательств (установление центрального или перитонеального катетера, абдоминальные хирургические вмешательства) с высоким риском кровоточивости [7].

- Рекомендовано всем пациентам со STEC-ГУС, проявляющимся ОПП, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения ЗПТ [124, 137].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: тяжелая форма STEC-ГУС является абсолютным показанием к началу проведения ЗПТ. Ведущую роль в прогнозе жизни и почечной выживаемости играет раннее начало диализа, так как определяется прямая зависимость между сроком начала диализа и исходами. При определении показаний к ЗПТ следует учитывать общеклинические показатели и признаки развития органического ОПП, о чем свидетельствует отсутствие отклика на петлевые диуретики в условиях нормо- или гиперволемии. Повторная стимуляция диуреза противопоказана, поскольку ее продолжение только усугубляет почечное повреждение. Абсолютным показанием к началу ЗПТ при STEC-ГУС является ОПП в стадии недостаточности. Если при анурии не остается выбора при решении вопроса о необходимости в ЗПТ, то при олигурии на первый план выходят общеклинические показания: гипергидратация с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью; метаболические расстройства: гиперкалиемия (выше 7 ммоль/л), ацидоз (ВЕ < -12 ммоль/л), азотемия (прирост креатинина более 50 - 70 мкмоль/л/24ч); уремическая энцефалопатия; неконтролируемая АГ; потребность в обеспечении адекватного питания ребенка при длительной олигурии.

- Рекомендовано при развитии диализ-зависимого ОПП у пациентов со STEC-ГУС определить показания к выбору вида ЗПТ и ее проведение (ПД, ГД, ПВВГД/ПВВГДФ) [124].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: при выборе модальности диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному методу диализа, а также возраст, рост, вес ребенка и доступность видов ЗПТ в конкретном лечебном учреждении. Показаниями к перитонеальному диализу являются: "изолированное ОПП", выраженные неврологические нарушения, наличие или высокий риск геморрагичеких осложнений, выраженная недостаточность кровообращения, невозможность выполнения сосудистого доступа. У маленьких детей поверхность брюшины относительно поверхности тела больше, чем у взрослых, что обеспечивает высокую эффективность процедуры и делает ПД первоочередным методом выбора ЗПТ у детей раннего возраста. В качестве стартового метода ЗПТ ПВВГДФ используется в случаях выраженной гипергидратации с отеком легких, отека мозга, гиперазотемии, декомпенсированного метаболического ацидоз, крайне тяжелого состояния пациента, нестабильной гемодинамики, противопоказаний к проведению ПД. ГД методом выбора является при лечении пациента с сохранной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией, противопоказаний к другим методам ЗПТ.

Услуги: Замена удлинителя катетера для перитонеального диализа, Реинтеграция катетера для перитонеального диализа с использованием видеоэндоскопических технологий, Внутриабдоминальная фиксация катетера для перитонеального диализа, Имплантация катетера для перитонеального диализа с использованием видеоэндоскопических технологий, Имплантация катетера для перитонеального диализа, Имплантация катетера для перитонеального диализа, Баллонная ангиопластика сосудистого доступа для экстракорпорального диализа, Стентирование сосудистого доступа для экстракорпорального диализа, Чрескожная ангиопластика сосудистого доступа для диализа, Бужирование сосудов для доступа экстракорпорального диализа, Имплантация сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа, Закрытие сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа, Удаление сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа.

- Рекомендовано при наличии у пациентов STEC-ГУС артериальной гипертензии назначения антигипертензивных препаратов (см. рекомендации по лечению АГ у нефрологических пациентов) [141].

(УУР C, УДД 4)

Комментарий: артериальная гипертензия - у детей стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля для данного пола, возраста и роста. Артериальная гипертензия может быть причиной синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES-синдром) [142]. В коррекции АГ при STEC-ГУС следует отдавать предпочтение блокаторам кальциевых каналов и/или диуретикам в случае перегрузки жидкостью.

- Рекомендовано изменение дозы и кратности введения всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, а также, при диализной терапии, лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора в связи с существенным изменением их фармакодинамики в анурической стадии ОПП при STEC-ГУС [143, 144, 145].

(УУР C; УДД 5)

- Не рекомендовано при STEC-ГУС с наличием значимой протеинурии проведение кортикостероидной терапии в связи с отсутствием значимого эффекта [146, 147, 148, 149].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: протеинурия, выявленная в остром периоде, носит транзиторный характер. Отсутствует доказанная польза стероидной терапии, также высок риск вторичной инфекции.

- Рекомендовано проведение нефропротективной терапии с использованием иАПФ/БРА: показано после перенесенного STEC-ГУС [150, 151, 152, 153].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: обычно назначаются через 3 - 6 мес. после перенесенного STEC-ГУС. Ингибиторы иАПФ/БРА могут использоваться предпочтительно после острой фазы STEC-ГУС [151, 152]. Назначение иАПФ противопоказано при рСКФ 30 мл/мин./1,73 м²].

Применение препаратов off-label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет.

- Не рекомендовано при STEC-ГУС рутинное применение нефротоксичных лекарственных средств и рентгенконтрастных агентов с целью предотвращения усиления поражения почек [70].

(УУР C; УДД 5)