Срок действия документа ограничен 1 марта 2032 года.

Записи о произведенных работах

Дата проведения работ

Порядковый номер

Наименование материалов, содержащих драгоценные металлы

Единица измерения

Драгоценные металлы, подлежащие определению

Метод анализа

Количество анализов

Израсходован о для анализа материалов, содержащих драгоценные металлы

Масса драгоценного металла, полученного после анализа

Результаты анализа

Масса драгоценных металлов, оставшихся в территориальном органе Федеральной пробирной палаты (переведено в раствор)

Примечание

Количество, шт.

Масса, г

Золото

Металлы платиновой группы

Золото, единица измерения

Серебро, единица измерения

Металлы платиновой группы, единица измерения

Серебро

Металлы платиновой группы

Работу выполнил: _____________________________________/___________

(должность и фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)

Руководитель структурного подразделения территориального органа,

в компетенцию которого входит контроль за содержанием драгоценных металлов

в ювелирных и других изделиях из драгоценных металлов:

_________________________________________/______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)