Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Руководителю ________________________________________

(наименование территориального органа

_____________________________________________________

Федеральной пробирной палаты, фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя

_____________________________________________________

территориального органа Федеральной пробирной палаты)

от __________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица

адрес регистрации: __________________________________

номер телефона: _____________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

физического лица: ___________________________________

(серия, номер документа,

кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на опробование и клеймение ювелирные и другие изделия из

драгоценных металлов (необходимое подчеркнуть):

переданные в дар;

полученные по наследству;

ввезенные из-за границы в ____ году;

приобретенные у физического лица.

Перечень ювелирных и других изделий из драгоценных металлов:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

Дата ________________________ Подпись физического лица ____________