Оборотная сторона II экземпляра

N п/п	Наименование пробирного реактива	Количество, мл	Израсходовано материалов, содержащих драгоценные металлы, на изготовление пробирных реактивов	Масса возвращенных остатков материалов, содержащих драгоценные металлы (при наличии), г

Руководитель (лицо, его замещающее)

_____________________________________ _________________________/_________

(наименование территориального органа (фамилия, имя, отчество (подпись)

Федеральной пробирной палаты) (при наличии)

Выдал Получил

_________________________/_________ _________________________/_________

(фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии) (при наличии)

II экземпляр