II экземпляр

___________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

II экземпляр

Срочность: ______________

Принято на опробование, анализ, клеймение и для нанесения двухмерного

штрихового кода от ________________________________________________________

(идентификационный номер

___________________________________________________________________________

(налогоплательщика и наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

художника-ювелира или физического лица)

Адрес, телефон: ___________________________________________________________

N п/п	Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов	Количество, шт.	Масса, г	Заявленная проба	Состав сплава	Иные сведения	Примечание



Итого:

Масса принятых ювелирных и других изделий из драгоценных металлов прописью:

___________________________________________________________________________

Начислено государственной пошлины: ___________________________________ руб.

Корректировка начисленной государственной пошлины: ___________________ руб.

Причина корректировки: ____________________________________________________

Итого к оплате: ______________________________________________________ руб.

Ювелирные и другие изделия Ювелирные и другие изделия

из драгоценных металлов сдал: из драгоценных металлов получил:

________________________/_________ ________________________/_________

(фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии) (при наличии)

Оборотная сторона II экземпляра