II экземпляр

___________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

II экземпляр

Срочность: ______________

Принято материала, содержащего драгоценные металлы, на анализ от __________

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и наименование юридического

___________________________________________________________________________

лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

или художника-ювелира)

Адрес, телефон: ___________________________________________________________

N п/п	Наименование определяемого драгоценного металла	Наименование материалов, содержащих драгоценные металлы	Единица измерения	Количество, шт.	Масса, г	Иные сведения	Примечание



Итого:

Масса принятых материалов, содержащих драгоценные металлы, прописью: ______

Начислено государственной пошлины: ___________________________________ руб.

Корректировка начисленной государственной пошлины: ___________________ руб.

Причина корректировки: ____________________________________________________

Итого к оплате: ______________________________________________________ руб.

Материалы, содержащие Материалы, содержащие

драгоценные металлы, сдал: драгоценные металлы, получил:

________________________/_________ ________________________/_________

(фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии) (при наличии)

Оборотная сторона II экземпляра