Приложение N 3. Заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым (Рекомендуемый образец)

Заключение

об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся

к общераспространенным полезным ископаемым

Выдано:

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федерального агентства

по недропользованию, дата выдачи)

1. Заявитель: _____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица -

полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица

или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Для юридического лица:

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Для физического лица:

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

2. Данные об участке предстоящего изъятия донного грунта

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

3. Твердые полезные ископаемые, не относящиеся к общераспространенным

полезным ископаемым, отсутствуют.

_____________/_____________/__________________________________________/

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)