Приложение N 5. Заявление о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым (Рекомендуемый образец)

Заявление

о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых,

не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федерального агентства

по недропользованию)

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, для юридического

лица - полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического

лица или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Для юридического лица:

действующего на основании:

___________________________________________________________________________

(вид учредительного документа)

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

Зарегистрированного

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

В лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт гражданина Российской Федерации ___________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

(лицо, имеющее право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) нотариуса, округ)

"__" ________ ____ г., N в реестре ________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Для физического лица:

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

Приложение: копия топографического плана производства работ.

______________________/_______________________________________/

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)