Приложение N 2. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта, указанного в части 2 статьи 52.3 Водного кодекса Российской Федерации, для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, либо третьих лиц (Рекомендуемый образец)

Заявление

о рассмотрении возможности использования донного грунта,

указанного в части 2 статьи 52.3 Водного кодекса

Российской Федерации, для обеспечения муниципальных нужд

или его использования в интересах физического лица,

юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных

и других работ, связанных с изменением дна и берегов

водных объектов, либо третьих лиц

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица -

полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица

или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Для юридического лица:

действующего на основании:

___________________________________________________________________________

(вид учредительного документа)

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

Зарегистрированного

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

В лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт гражданина Российской Федерации ___________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

(лицо, имеющее право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ________ ____ г., N в реестре _______________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Для физического лица:

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта, извлеченного

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты используемой

в интересах физического, юридического лиц, осуществляющих проведение

дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов

водных объектов, либо третьих лиц части водного объекта для производства

2

работ, площадь акватории в км , вид работ, объемы извлекаемого донного

грунта)

Нужное отметить

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем

заявителя;

в) заключение территориального органа Федерального агентства по

недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся

к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов об основаниях проведения дноуглубительных и других работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых

получен донный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (получила).

"__" _______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

дата и время подачи заявления

____________________/_______________________________________/

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)