Приложение N 4. Заключение об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт (Рекомендуемый образец)

Заключение

об основаниях проведения дноуглубительных и других работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов,

в результате которых получен донный грунт

Выдано:

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федерального агентства

водных ресурсов)

1. Заявитель: _____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, для юридического лица -

полное и сокращенное (при наличии) наименования, для физического лица

или для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Для юридического лица:

Адрес в пределах места нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Для физического лица:

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

2. Данные об участке предстоящего изъятия донного грунта

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

3. Основанием проведения дноуглубительных и других работ, связанных с

изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен

донный грунт, является: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата регистрации в государственном водном реестре

решения о предоставлении водного объекта в пользование или вид

водопользования, осуществляемый без предоставления водного объекта

в пользование в соответствии с частью 4 статьи 11 Водного кодекса

Российской Федерации)

4. Объем донного грунта, подлежащего изъятию ______________________________

_____________/___________/_______________________________________/

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)