Акт о невозможности проведения обязательного профилактического визита при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (Форма) (приложение N 27 к приказу МВД России от 01.08.2022 N 570)

┌──────────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода │

└──────────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД

России, номер телефона, адрес электронной почты)

АКТ

О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВИЗИТА

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" __________ 20__ г. ___________________

(место составления)

___________________

(время составления)

При проведении обязательного профилактического визита, учетный N __________

___________________________________________________________________________

в отношении: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя или полное наименование организации,

в отношении которого (которой) проводится обязательный

профилактический визит, индивидуальный номер

налогоплательщика контролируемого лица)

установлена невозможность проведения обязательного профилактического

визита.

Даты и время фактического проведения обязательного профилактического визита

(в случае, если его проведение было начато):

с "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Должностное лицо (лица), проводившее (проводившие) обязательный

профилактический визит: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России)

Причины невозможности проведения обязательного профилактического визита: __

___________________________________________________________________________

(в том числе, уклонение контролируемого лица от проведения

обязательного профилактического визита, отсутствие контролируемого лица

по месту нахождения (осуществления деятельности); фактическое

неосуществление деятельности контролируемым лицом; иные действия

(бездействие) контролируемого лица)

В ходе проведения обязательного профилактического визита установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(обстоятельства, являющиеся причиной невозможности проведения или

завершения обязательного профилактического визита, фактически проведенные

контрольные (надзорные) действия, информация об их результатах)

На основании части 12 статьи 52.1, пункта 9 части 1 статьи 57 Федерального

закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

муниципальном контроле в Российской Федерации":

в случае невозможности проведения обязательного профилактического визита

уполномоченное должностное лицо контрольного (надзорного) органа вправе не

позднее трех месяцев с даты составления акта о невозможности проведения

обязательного профилактического визита принять решение о повторном

проведении обязательного профилактического визита в отношении

контролируемого лица;

уклонение контролируемого лица от проведения обязательного

профилактического визита является основанием для проведения контрольного

(надзорного) мероприятия.

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________ _______________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица,

составившего акт)