Приложение N 2.10.1. Заявка на организацию информационного взаимодействия при осуществлении функций, связанных с жизненным циклом номерных запорно-пломбировочных устройств

Заявка

на организацию информационного взаимодействия

при осуществлении функций, связанных с жизненным циклом

номерных запорно-пломбировочных устройств

дата "__" _________ 20__ г. N ____ <1>

___________________________________________________________________________

(наименование Клиента)

В рамках Соглашения об оказании информационных услуг и предоставлении

электронных сервисов (Заявление о присоединении N ____ от "__" _____ 20__)

┌──┐

Клиент: Завод-изготовитель ЗПУ │ │

└──┘

┌──┐

Поставщик ЗПУ │ │

└──┘

┌──┐

Грузоотправитель (отправитель) │ │

└──┘

┌──┐

Контролирующий орган │ │

└──┘

┌──┐

Подключение: Сайт ОАО "РЖД" │ │

└──┘

┌──┐

АСУ-АСУ │ │

└──┘

┌──┐

Личный кабинет │ │

└──┘

Прошу предоставить доступ для информационного взаимодействия при

осуществлении функций, связанных с жизненным циклом номерных

запорно-пломбировочных устройств, следующим пользователям:

ФИО: _______________________________

IP-адрес: _______________________________

Логин на сайте ОАО "РЖД"/

в Личном кабинете: _______________________________

С условиями оказания информационных услуг и предоставления электронных

сервисов, указанных в Заявке, ознакомлен.

Адрес электронной почты: _______________________________

Телефон: _______________________________

от Клиента: _________________________________________________

должность подпись, м.п. ФИО

___________________________________________________________________________