Индукционная терапия ВН

- При ВН классов I или II рекомендуется применение индукционной терапии при наличии внепочечных проявлений СКВ и/или при наличии массивной протеинурии [178].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при ВН классов I или II индукционная терапия не проводится.

- При выявлении протеинурии 0,5 г/сут. и эритроцитурии при ВН классов I или II рекомендуется назначение ГК в средних и высоких дозах (преднизолон** 0,25 - 0,5 мг/кг в день) в течение 4 - 6 недель в виде монотерапии и с последующим снижением до низких доз ГК в течение 3-х месяцев или ГК в средних дозах в сочетании с азатиоприном** 1 - 2 мг/кг в сутки [45, 177, 178].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев назначаются более интенсивные схемы лечения.

- При ВН III/IV класса рекомендуется проведение индукционной терапии циклофосфамидом** или #микофенолатом мофетилом** в комбинации с 3-х дневным курсом пульс-терапии метилпреднизолоном** (по 500 - 1000 мг в день) и последующим назначением ГК внутрь в средних или высоких дозах (преднизолон** 0,3 - 0,5 мг/кг в день) [22, 177].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: снижение дозы ГК возможно при достижении положительного ответа на терапию до 7,5 мг/сут. к 3 - 6 месяцу.

- #Микофенолата мофетил** назначают перорально в дозе 2 - 3 г/сут. в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев). Доказана равная эффективность #микофенолата мофетила** и циклофосфамида** при меньшей токсичности #микофенолата мофетила** [177].

- Возможно два режима назначения циклофосфамида** - "низкие дозы": по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 недели (суммарно 6 инфузий), с последующим назначением #микофенолата мофетила** 2 г/сут. [177] или азатиоприна** 2 мг/кг/сут., или "высокие дозы" - по 1,0 г/м² циклофосфамида** внутривенно в комбинации с внутривенной инфузией метилпреднизолона** по 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев с последующим назначением #микофенолата мофетила** или азатиоприна**.

- При ВН III/IV классов с наличием неблагоприятных прогностических факторов (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гистологические изменения - фиброзные полулуния, фибриноидный некроз, атрофия канальцев или интерстициальный фиброз) рекомендуется индукционная терапия: назначение высоких доз циклофосфамида** (по 1,0 г/м² внутривенно в комбинации с внутривенной инфузией метилпреднизолона** по 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев) или #микофенолата мофетила** перорально 2 - 3 г/сут. в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном** и ГК внутрь в высоких дозах (преднизолон** не менее 1 мг/кг/сут.) [179 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- При ВН V класса с нефротическим синдромом рекомендуется индукционная терапия с назначения #микофенолата мофетила** перорально по 2 - 3 г/сут. (альтернативой может быть #циклоспорин** (перорально в дозе 3 - 5 мг/кг в сутки) или #такролимус** (перорально в дозе 0,05 - 0,1 мг/кг/сут. в 2 приема) в комбинации с преднизолоном** 0,5 мг/кг/сут. [18, 183 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- При резистентности ВН к индукционной терапии - отсутствие эффекта от терапии в течение 6 месяцев или развитие обострения через 3 месяца после начала терапии, рекомендуется "переключение" с одного цитотоксического препарата на другой в рамках указанных выше режимов иммунодепрессантов [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением циклофосфамида**/#микофенолата мофетила** рекомендуется введение #ритуксимаба** внутривенно по 500 - 1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза - 2000 мг) [188].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в целом, лечение #ритуксимабом** ассоциируется со снижением активности заболевания более чем у 80% пациентов:

- назначение #ритуксимаба** высокоэффективно у пациентов с СКВ с прогрессирующим ВН (III - IV классов), активными внепочечными проявлениями болезни (поражение кожи, полиартрит, стоматит, серозит, лихорадка, анемия);

- #ритуксимаб** может быть препаратом выбора у пациентов с критическим течением СКВ, обусловленным тяжелым поражением ЦНС (коматозное состояние, судороги, психоз, миелит);

- предварительные данные свидетельствуют о высокой эффективности повторных курсов терапии #ритуксимабом** в случае развития обострения.

- При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии в качестве альтернативного #ритуксимабу** метода рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (#циклоспорин** или #такролимус**) в качестве монотерапии или комбинации с #микофенолата мофетилом** [187, 189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: режимы применения указанных препаратов соответствуют рекомендованным выше. Длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- Рекомендуется в случае недостаточной эффективности стандартной терапии назначение белимумаба** пациентам с ВН III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса в дополнение к стандартной терапии иммунодепрессантами для достижения стойкой ремиссии и предотвращения повторных обострений [134].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется в случае недостаточной эффективности стандартной терапии назначение обинутузумаба** пациентам с ВН III/IV класса с наличием или без признаков нефрита V класса в дополнение к стандартной терапии иммунодепрессантами для достижения стойкой ремиссии и предотвращения повторных обострений в сут. дозе 1000 мг внутривенно по схеме: 0, 2, 24, 26 нед. и далее каждые 6 мес. [191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: у 27 - 66% пациентов с волчаночным нефритом, несмотря на достижение полного клинического ответа на стандартной иммуносупрессивной терапии, наблюдаются обострения и дальнейшее прогрессирование до терминальной стадии хронической болезни почек [193 - 195]. Применение обинутузумаба**, эффективность которого при волчаночном нефрите в качестве дополнения к стандартной терапии была показана в недавно завершенном рандомизированном клиническом исследовании III фазы REGENCY (NCT04221477). Исследование продемонстрировало возможность достижения полного почечного ответа у 46,4% пациентов, получавших обинутузумаб** совместно со стандартной терапией (#микофенолата мофетил** и ГК) к 76 неделе лечения по сравнению с 33,1% пациентов, получавших только стандартную терапию (скорректированная разница 13,4%, 95% ДИ, 2,0% - 24,8%; P = 0,0232) со статистически значимым повышением комплемента C3, C4, CH50, снижением и других маркеров активности заболевания и воспаления [191].

Преимущество в достижении полного почечного ответа при назначении обинутузумаба** наблюдалось в подгруппах пациентов, которые имели более активный волчаночный нефрит (преимущественно IV класса или в сочетании с V классом, исходно более высокий уровень протеинурии и/или большую серологическую активность СКВ) [191].

В 2019 году обинутузумаб** получил статус "прорывной терапии" FDA, а в настоящее время находится на регистрации дополнительного показания в РФ для лечения активного волчаночного нефрита у взрослых в возрасте от 18 лет в комбинации с иммуносупрессивной терапией.