7.2 Беременность и контрацепция

Женщин с СКВ следует консультировать по поводу использования эффективных мер контрацепции (оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочная спираль), исходя из активности их заболевания и риска тромбообразования (особенно статуса АФЛ) [208].

Лекарственная терапия у пациенток с СКВ на этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения (на фоне лактации) (см. Приложение А3.4) должна быть необходимой и достаточной для подавления активности СКВ и обеспечения успешного наступления, и протекания беременности, родов и послеродового периода. Применяемые ЛП должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка. Лечение препаратами с не уточненным действием на беременность и плод следует избегать [22].

- Внутриматочная спираль может быть рекомендована всем пациенткам с СКВ и/или АФС, не имеющим каких-либо гинекологических противопоказаний [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ремиссией или низкой активностью СКВ и отрицательным уровнем АФЛ рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинированных гормональных контрацептивов (G03A Гормональные контрацептивы системного действия) [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначение гормональных контрацептивов, особенно эстрогенов, пациенткам с СКВ и положительными уровнем АФЛ и/или сопутствующим АФС ассоциировано с повышенным риском тромбозов, поэтому необходимо тщательно оценивать соотношение риск/польза при применении данной группы препаратов.

Пациенткам в менопаузе, с ремиссией или низкой степенью активности СКВ и отрицательными АФЛ, рекомендуется использование заместительной гормональной терапии для лечения тяжелых вазомоторных менопаузальных проявлений [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: использование заместительной гормональной терапии у пациенток в менопаузе и положительными АФЛ ассоциировано с риском тромбоза и сердечно-сосудистых осложнений [208].

- Рекомендуется планировать беременность у пациенток с СКВ в стадии ремиссии или низкой активности заболевания и стабильности состояния не менее 6 месяцев после обострения болезни, поскольку течение СКВ на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью заболевания и проводимой терапией [208, 209].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Курацию беременных рекомендуется осуществлять врачом-ревматологом совместно с врачом-акушером-гинекологом с возможным привлечением врачей других специальностей (врача-нефролога, врача-кардиолога, врача-неонатолога и других) при тесном контакте с пациенткой [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациенткам в период гестации рекомендовано динамическое наблюдение с обязательным обследованием в каждом триместре беременности (более часто - при наличии признаков обострения СКВ и у пациенток группы повышенного риска осложненного течения СКВ и/или беременности: пациенты с ВН, сопутствующим АФС или стойко высоко-/умеренно позитивными АФЛ, анти-Ro/SSA и/или анти-La-/SSB (антитела к экстрагируемым ядерным антигенам Ro/SSA (анти-Ro/SSA) и La/SSB (анти-La/SSB) в крови)) [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: госпитализация для родоразрешения, как правило, - плановая. Способ родоразрешения определяется коллегиально курирующими врачами с учетом тяжести состояния пациентки и акушерской ситуации.

- Лактация и естественное вскармливание ребенка допускается при отсутствии активного заболевания у матери (и приема ею разрешенной лекарственной терапии) и противопоказаний по состоянию здоровья новорожденного.

- При обострении СКВ, персистирующей высокой активности СКВ, включая персистирующий активный ВН, с поражением жизненноважных органов, и при резистентности к проводимой терапии, следует рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешении, которое обсуждается коллегиально консилиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога, врача-ревматолога, врача-нефролога и других специалистов).

- Беременным пациенткам с СКВ перед назначением лечения рекомендовано оценить активность болезни и соотношение между пользой от лечения для матери и возможным риском неблагоприятного влияния ЛП на плод [208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: оценка активности заболевания у беременных женщин с СКВ должна проводиться по шкале SLEPDAI (Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index) (см. Приложение Г4) [210]. Из 24-х симптомов шкалы SLEDAI в шкалу SLEPDAI вносится поправка в 13 симптомов (8 - клинических и 5 - лабораторных). Поправка предусматривает оценку симптома с учетом физиологических изменений в организме беременной и возможной патологии беременности.

- Использование циклофосфамида**, #микофенолата мофетила**, #метотрексата** и #лефлуномида** не рекомендуется в связи с высоким риском их тератогенного действия [208, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- НПВП (по механизму действия неселективные ингибиторы циклооксигеназы) рекомендовано принимать в I-ом (с осторожностью) и II-ом триместрах беременности. Все НПВП следует отменить не позднее 30 недели беременности [212].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Назначение препаратов, являющихся по механизму действия селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, из группы НПВП при беременности не рекомендуется [212].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для профилактики обострения СКВ и минимизации возможных негативных воздействий рекомендуется назначение низких доз ГК (преднизолон** 7,5 мг/сут.) [208, 211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием #ГХ** 200 - 400 мг/сут перорально на этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения и при лактации [213].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #ГХ** способствует уменьшению частоты и выраженности обострений СКВ и не сопровождается неблагоприятным воздействием на беременную и плод.

- При низкой степени активности рекомендуется назначать низкие дозы ГК (преднизолон** 7,5 мг/сут.) и #ГХ** 200 - 400 мг/сут. перорально [211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При средней степени активности рекомендуется назначать средние дозы ГК (преднизолон** более 7,5 мг/сут. - 30 мг/сут.) и #ГХ** 200 - 400 мг/сут. перорально [211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При высокой степени активности рекомендовано назначение высоких доз ГК (преднизолон** 0,5 - 1 мг/кг веса в день), при необходимости - проведение пульс-терапии ГК, внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального** в суммарной дозе 2 г/кг в течение 2 - 5 дней [214], а также - применение #азатиоприна** в течение всей беременности в дозе, не превышающей 2 мг/кг в сутки перорально [211], #циклоспорина** 3 - 5 мг/кг в сутки перорально [211], #такролимуса** в начальной дозе 0,05 - 0,1 мг/кг/сут. перорально [215 - 217], при обязательном контроле уровня АД, функции почек, гликемии и концентрации ингибиторов кальциневрина в крови.

Для #иммуноглобулина человека нормального** и #такролимуса**: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Для #азатиоприна**, #циклоспорина**, преднизолона**: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При высокой степени активности в случаях жизнеугрожающих состояний для беременной в отдельных случаях может быть рекомендовано назначение #циклофосфамида** в дозе 500 мг 1 раз в 2 недели (всего 2 - 5 циклов) в конце II-ого и в III-ем триместре гестации [218].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- ГИБП рекомендуется отменять при зачатии. Во время беременности в случаях тяжелого течения СКВ и невозможности назначения других ЛП, совместимых с беременностью, может быть рекомендовано в отдельных случаях продолжение терапии #белимумабом** или #ритуксимабом** [219 - 221].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: доза #белимумаба** во время беременности - 10 мг/кг внутривенно или 400 мг подкожно ежемесячно, доза #ритуксимаба** - 1000 мг внутривенно еженедельно (максимальная суммарная доза - 2000 мг). Длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- При наличии беременности у женщин с ВН рекомендуется несколько вариантов терапии:

- при отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ дополнительной терапии не требуется;

- при низкой активности ВН рекомендуется назначение #ГХ** 200 - 400 мг/сут перорально;

- при выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни назначаются ГК в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с #азатиоприном** в дозе, не превышающей 2 мг/кг в сутки перорально [211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Дополнительное внутривенное введение ГК при оперативных родах рекомендуется у пациентов, длительно получающих ГК в средних/высоких дозах [222].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Беременным с позитивными анти-Ro/SSA и/или анти-La/SSB при необходимости антенатальной терапии плода (развитие неонатальной волчанки с блокадой сердца первой или второй степени, выявленной при эхокардиографии) рекомендовано применять фторсодержащие ГК: бетаметазон или дексаметазон** (перорально) в дозе 4 мг/сут. [211].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ, сахарного диабета, остеопении, инфекционных и неонатальных осложнений. Лечение должно быть ограничено несколькими неделями, в зависимости от ответа, из-за риска необратимой токсичности для плода и матери. Решается вопрос о досрочном родоразрешении и установке искусственного водителя ритма сердца у новорожденного

- При выраженной тромбоцитопении, рефрактерной к ГК, рекомендуется внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального** в суммарной дозе 2 г/кг за 2 - 4 дня [214, 223].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В послеродовом периоде (в случае неосложненных родов) обязательно рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови и мочи, иммунологического анализа крови, включая определение содержания антител к ДНК нативной, исследование уровней C3 и C4 фракций комплемента, определение содержания антител к антигенам ядра клетки), определение количества белка в суточной моче и СКФ показано пациентам с поражением почек. Пациенткам с лактацией рекомендовано динамическое наблюдение до завершения естественного вскармливания младенца (с обследованиями как минимум через 1, 3, 6 и 12 месяцев после родов) [224].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)