3.1.1 Дифференцированная терапия отдельных клинических проявлений СКВ

Терапия отдельных клинических проявлений СКВ направлена на СКВ, а также и на отдельные ее проявления, и проводится препаратами, которые воздействуют на заболевание в целом. При вовлечении нескольких органов и систем при СКВ терапия должна быть направлена на все клинические проявления, с приоритетом на сопряженные с наибольшим риском необратимого повреждения.

- Пациентам с поражением кожи рекомендуются низкие дозы ГК (преднизолон** 5 - 10 мг/сут.), ГХ** 200 - 400 мг/сут. [18, 153].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: врачом-дерматологом могут быть назначены топические средства, содержащие ГК и ингибиторы кальциневрина, необходимо избегать применение средств, содержащих соединения фтора, особенно на область лица, в связи с риском развития атрофии кожи, обязательно использовать солнцезащитные кремы (против - и -ультрафиолетовых лучей с фактором защиты не ниже SPF50).

- Пациентам с поражением кожи, резистентным к комбинированной терапии низкими дозами ГК и ГХ**, рекомендуется назначение метотрексата** 15 мг/нед. или #микофенолата мофетила** 2 г/сут., или азатиоприна** 2 - 3 мг/кг массы тела в сутки [22, 154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- Пациентам с генерализованным кожным васкулитом или буллезным поражении кожи рекомендуется болюсное введение циклофосфамида** (0,5 - 1 г/м²) в сочетании с метилпреднизолоном** (1000 мг) [22, 155].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При неэффективности лекарственной терапии пациентам с генерализованным кожным васкулитом или буллезным поражении кожи рекомендуется проведение синхронной интенсивной терапии - последовательное применение плазмафереза и ударных доз циклофосфамида** и ГК [22, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Для профилактики геморрагического цистита пациентам, получающим циклофосфамид**, рекомендована дополнительная гидратация, приводящая к частому опорожнению мочевого пузыря, обильное питье в течение последующих 24 часов [156 - 158].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пациентам с артралгиями/артритами рекомендуются низкие дозы ГК (преднизолон** не более 10 мг/сут.), ГХ** 200 - 400 мг/сут., НПВП в стандартных дозах [22, 159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с артралгиями/артритами при рефрактерности к терапии ГК, ГХ** и НПВП рекомендуется назначение метотрексата** 15 - 20 мг/нед., при непереносимости и или неэффективности метотрексата** - #лефлуномида** [22, 159, 160].

Для метотрексата**: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Для #лефлуномида**: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: нагрузочная доза #лефлуномида** в соответствии с исследованиями у пациентов с СКВ составляет 100 мг в течение 3 дней, далее 20 мг/сут. [160]. Длительность лечения (количество курсов) #лефлуномида** определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение, но не менее 6 месяцев.

- Пациентам с экссудативным полисерозитом (плеврит/перикардит) рекомендуется назначение средних и высоких доз ГК (преднизолон** 0,25 - 0,5 мг/кг в сутки), НПВП в стандартных дозах, при неэффективности - проведение пульс-терапии метилпреднизолоном** в сочетании с азатиоприном** [22, 161 - 164].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с пневмонитом (интерстициальным поражением легких) рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном** (500 - 1000 мг) в течение 3-х последовательных дней в сочетании с циклофосфамидом** (0,75 - 1 г/м²) на фоне высоких доз пероральных ГК (преднизолон** 1 мг/кг в сутки) [22, 161].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется назначение высоких доз ГК (преднизолон** 1 мг/кг в сутки). В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения концентрации гемоглобина необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном** (500 - 1000 мг в течение 3 последовательных дней) [165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с аутоиммунной гемолитической анемией при рефрактерности к терапии ГК рекомендуется присоединить #микофенолата мофетил** перорально 2 г/сут. или азатиоприн** 2 - 3 мг/кг в сутки [22, 165, 167].

Для #микофенолата мофетила**: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Для азатиоприна**: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение, но не менее 6 месяцев.

- Пациентам с аутоиммунной гемолитической анемией при тяжелой быстропрогрессирующей гемолитической анемии, рефрактерной к терапии ГК, рекомендуется #ритуксимаб** внутривенно по 500 - 1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение, но не менее 6 месяцев.

- Не рекомендуется специальное лечение пациентам с лейкопенией [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с тромбоцитопенией (ниже 30 x 10⁹/л) рекомендуется назначение высоких доз ГК (преднизолон** 0,5 - 0,7 мг/кг в сутки). При быстром снижении количества тромбоцитов - пульс-терапия метилпреднизолоном** (500 - 1000 мг в течение 3 последовательных дней) [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с тяжелой тромбоцитопенией (ниже 30 x 10⁹/л) при отсутствии эффекта в течение 1 недели на фоне терапии ГК рекомендована пульс-терапия метилпреднизолоном** (500 - 1000 мг в течение 3-х последовательных дней) в сочетании с циклофосфамидом** (0,75 - 1 г/м²) или #микофенолата мофетилом** перорально 2 г/сут, или азатиоприном** (2 - 2,5 мг/кг в сутки), или #циклоспорином** (перорально в дозе < 5 мг/кг в сутки), или #ритуксимабом** внутривенно по 1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) [154, 166, 170 - 172].

Для #микофенолата мофетила**: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Для остальных препаратов: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выбор иммунодепрессанта зависит от выраженности и скорости прогрессирования тромбоцитопении, а также от наличия других проявлений СКВ. Длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- Пациентам с тяжелой тромбоцитопенией (ниже 30 x 10⁹/л) при неэффективности иммуносупрессивной терапии, снижении количества тромбоцитов (ниже 25 x 10⁹/л) и геморрагическом синдроме рекомендуется применение #ВВИГ** (суммарная курсовая доза 2 г в течение 5 последовательных дней) или #ритуксимаб** внутривенно по 1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) [166, 171, 172].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- Пациентам при тромботической тромбоцитопенической пурпуре рекомендуется плазмаферез в сочетании с введением свежезамороженной плазмы крови человека и пульс-терапией метилпреднизолоном** (500 - 1000 мг в течение 3 последовательных дней) [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с нейропсихическими нарушениями, при развитии тяжелых, жизнеугрожающих состояний поражения ЦНС, рекомендуется экстренное назначение циклофосфамида** 0,75 - 1 г/м² внутривенно и пульс-терапии метилпреднизолоном** по 1000 мг внутривенно несколько дней подряд с последующим назначением высоких доз ГК (преднизолон** 1 мг/кг в сутки) [22, 173, 174].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с нейропсихическими нарушениями при развитии комы, сопора, прогрессирующего миелита, наличии высокого уровня и/или криоглобулинемического васкулита к терапии циклофосфамидом** и высокими дозами, в том числе пульс-терапии, ГК рекомендуется применение плазмафереза, ежедневно или через день, с эксфузией 20 - 30 мл/кг веса плазмы, назначение #ВВИГ** 2 г за 2 - 5 дней после окончания процедур плазмафереза [175].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.

- Пациентам с нейропсихическими нарушениями при отсутствии эффекта в течение первых 3 - 4 дней от начала интенсивной терапии рекомендуется #ритуксимаб** внутривенно по 500 - 1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг) [175, 176].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение.