Приложение. Выписка из государственного реестра разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (Форма)

Наименование исполнительного

органа субъекта Российской

Федерации, осуществляющего

ведение реестра

Выписка из государственного реестра разрешений

на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных

условиях и искусственно созданной среде обитания

1. Сведения о лице, которому представлено разрешение: _____________________

(полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(при наличии) наименования, адрес в пределах места нахождения, основной

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер, идентификационный номер

___________________________________________________________________________

налогоплательщика юридического лица или фамилия, имя отчество (при

___________________________________________________________________________

наличии), адрес регистрации по месту жительства, идентификационный номер

налогоплательщика индивидуального предпринимателя)

2. Русские и латинские названия видов охотничьих ресурсов, планируемых к

содержанию и разведению в полувольных условиях и искусственно созданной

среде обитания: ___________________________________________________________

3. Количество особей охотничьих ресурсов, допустимых к содержанию и

разведению в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания и

их половой состав: ________________________________________________________

4. Цели осуществления деятельности по содержанию и разведению охотничьих

ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания и

виды такой деятельности: __________________________________________________

5. Условия содержания и разведения охотничьих ресурсов в полувольных

условиях и искусственно созданной среде обитания: _________________________

6. Дата внесения записи в Реестр разрешений на содержание и разведение

охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде

обитания о предоставлении разрешения на содержание и разведение охотничьих

ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания:

________________

7. Срок действия разрешения на содержание и разведение охотничьих ресурсов

в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания: ___________

8. Дата внесения записи в Реестр разрешений на содержание и разведение

охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде

обитания об аннулировании разрешения на содержание и разведение охотничьих

ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

(при наличии): ____________________________________________________________

9. Основание для аннулирования разрешения на содержание и разведение

охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде

обитания (при наличии): ___________________________________________________

(усиленная квалифицированная электронная подпись

уполномоченного лица)