Квитанция на проведение экспертизы II экземпляр

Комиссия по проведению экспертизы:

(должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Квитанция на проведение экспертизы N _______

II экземпляр

Принято на экспертизу от:
		(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, художника-ювелира или физического лица (лиц, действующих от их имени по доверенности), наименование правоохранительного, судебного или иного государственного органа)
Адрес, телефон:
Согласно			от "__" ________ 20__ г.
	(письменный запрос (заявление), постановление (определение)

N п/п	Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов	Количество, шт.	Масса, г	Примечание
1
2
Итого:

Масса принятых ювелирных и других изделий из драгоценных металлов прописью:
Начислено государственной пошлины: ________________ руб.
Корректировка начисленной государственной пошлины:	за		руб.
	за		руб.
		(при оттиске фальшивого пробирного клейма)
Итого к оплате: _________________ руб.

Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов сдал:			Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов принял:
	/			/
(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)

Изделия для работы принял		/		"__" _______ 20__ г.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)
Изделия на хранение принял		/		"__" _______ 20__ г.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)
				"__" _______ 20__ г.

Оборотная сторона II экземпляра квитанции на проведение экспертизы

Возвращено ювелирных и других изделий из драгоценных металлов

N п/п	Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов	Количество, шт.	Масса, г	Примечание
1
2
3
Итого:

При получении (отправке) ювелирных и других изделий из драгоценных металлов предъявлен (предъявлена) паспорт (доверенность), выданный (выданная) __________________________________ N ______________ "__" _________________ 20__ г.

(реквизиты паспорта (доверенности)

Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов выдал:				Ювелирные и другие изделия из драгоценных металлов получил:
		/					/
(фамилия, имя, отчество (при наличии)			(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)				(подпись)
Акт/справку получил:					/
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)					(подпись)
"__" _____________ 20__ г.

(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

Квитанция на проведение экспертизы I экземпляр Квитанция на проведение экспертизы III экземпляр