Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Квитанция на проведение экспертизы III экземпляр

Квитанция на проведение экспертизы N _______

III экземпляр

Принято на экспертизу от:

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, художника-ювелира или физического лица (лиц, действующих от их имени по доверенности), наименование правоохранительного, судебного или иного государственного органа)

Адрес, телефон:

Согласно

от "__" ________ 20__ г.

(письменный запрос (заявление), постановление (определение)

N п/п

Наименование ювелирных и других изделий из драгоценных металлов

Количество, шт.

Масса, г

Примечание

1

2

3

Итого:

Оборотная сторона III экземпляра квитанции на проведение экспертизы

Записи о произведенных работах

N п/п

Дата проведения работ

Опробовано на пробирном камне

Принадлежность именника

Шифр территориального органа Федеральной пробирной палаты в оттиске пробирного клейма

Подлинность оттиска пробирного клейма

Примечание

Количество ювелирных и других изделий из драгоценных металлов, шт.

Вид металла

Проба на ювелирных и других изделиях из драгоценных металлов

Установленная проба

Знаки шифра

Изготовитель

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Работу выполнили:

по опробованию на пробирном камне

/

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

по определению подлинности оттисков пробирных клейм и принадлежности именников

/

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

Комиссия по проведению экспертизы:

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)