Витреоретинальная хирургия

- Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия пациентам с РОС и при наличии показаний в виде сопутствующего гемофтальма, пролиферативной витреоретинопатии, эпиретинального фиброза, множественных или крупных периферических ретинальных разрывов, наличия макулярного разрыва и других, с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [76, 77, 78, 79, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится в условиях операционной с применением технологии 23 - 27Ga; под местной анестезией (с использованием инстилляции местных анестетиков), при необходимости с использованием анестезии с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков (при необходимости - с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами, другими противомикробными препаратами (включая препараты йода), при необходимости с возможным применением сопутствующих манипуляций, включая тампонаду витреальной полости материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением или иным высокомолекулярным соединением, эндовитреальную замену его на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), эндолазеркоагуляцию офтальмологическим лазером с длиной волны 532 нм, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование, удаление силикона (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, витроешвартэктомию, мембранопилинг, при необходимости в сочетании с факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы или факоэмульсификация без интраокулярной линзы.

Врач-офтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов:

- степень выраженности патологических изменений для прогнозирования функционального результата операции;

- степень помутнения хрусталика для планирования этапной или сочетанной хирургии (микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией) для тщательной санации периферических отделов сетчатки при сниженной прозрачности оптических сред;

- при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо проводить ультразвуковое исследование глазного яблока для оценки распространенности отслойки сетчатки, степени подвижности отслоенной сетчатки, наличия отслойки сосудистой оболочки;

- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.

Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляется при необходимости совместно с врачами иных специальностей с целью снижения риска системных и местных осложнений [13, 16, 18, 22, 23, 24, 83, 93].

Для проведения микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23 - 27G необходимо применение офтальмологической хирургической системы с использованием наборов 23 - 27Ga (предпочтительно 25Ga) для задней витрэктомии, или наборов комбинированных. Используются операционный офтальмологический микроскоп с увеличением, фокусом, поступательным вдоль двух осей (X и Y) и вращательным движением (общий шаг, отклонение), устройств оптических для визуализации глазного дна контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации, позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.

Производится сквозной прокол склеры в 3 - 4 мм от лимба (расстояние отмечается противоположной стороной троакара, имеющего метки 3 и 4 мм) с установкой 3 и более клапанных портов 23 - 27G, инфузионной системы. Для эффективной обработки зоны СТ, близкого к плоскости сетчатки, а также в целях удаления задних кортикальных слоев, предпочтительнее использование витреотомов, порт которых максимально смещен к его дистальному концу. Производится витреоэктомия (удаление СТ до зубчатой линии с использованием витреотома) 23 - 27Ga, склерокомпрессии с тщательной обработкой краев разрыва, аспирацией субретинальной жидкости (пассивной или активной), эндолазеркоагуляции разрывов сетчатки и участков, повышающих риск рецидива, при необходимости с использованием эндовитреального введения лекарственных препаратов, воздуха, силикона, офтальмологического газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганического соединения (или иного высокомолекулярного) соединения [108, 109].

В ходе микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23 - 27G при наличии показаний, могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндодиатермокоагуляция, установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23 - 27G, ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, удаление силикона (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование и иные манипуляции.

- Рекомендуется инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивальную полость до и после микроинвазивной витреоэктомии или витреошвартэктомии пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70 - 73, 104, 105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивальную полость с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70 - 73, 104, 105, 106, 107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

- Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением или иным высокомолекулярным соединением, эндовитреальную замену его на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), эндолазеркоагуляцию, эндодиатермокоагуляцию пациентам с оперированной РОС, в отдаленном периоде после операции микроинвазивной витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [80, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией с использованием инстилляции местных анестетиков, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков, при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности, антисептиками и дезинфицирующими средствами, другими противомикробными препаратами (включая препараты йода) с использованием противомикробных и противовоспалительных средств [80, 81, 82].

Продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о завершении силиконовой тампонады принимается на основе оценки следующих факторов:

- полная адаптация сетчатки в течение не менее 1 месяца;

- отсутствие признаков активности пролиферативного процесса;

- отсутствие тракционных воздействий на сетчатку;

- полное блокирование старых и отсутствие новых ретинальных разрывов;

- состоятельные, пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты;

- нормальный уровень внутриглазного давления;

- степень эмульгации силиконового масла др.

В ходе удаления силиконового масла из витреальной полости используется установка троакарной системы pars plana 23 - 27G (предпочтительны клапанные порты), могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки лазером с длиной волны 532 нм, эндодиатермокоагуляция, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), тампонада витреальной полости (материалом для замещения водянистой влаги/жидкости стекловидного тела глаза, интраоперационным), установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23 - 27 Ga, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, устройств оптических для визуализации глазного дна (контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации, позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.

- Рекомендуется до и после удаления силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости инстилляции в конъюнктивальную полость лекарственных веществ пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70 - 73, 104, 105, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: инстилляции в конъюнктивальную полость лекарственных веществ с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70 - 73, 104, 105, 107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

- Рекомендовано ограничение коагулянтами зоны отслоенной сетчатки и/или достижение частичного/полного анатомического прилегания сетчатки на момент выписки из стационара пациентам с РОС [7, 9, 32, 37, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)