Приложение N 3. Справка (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку осуществления

в Вооруженных Силах Российской

Федерации выплат единовременных

пособий, установленных частями 8, 12

и 12.1 статьи 3 Федерального закона

от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

"О денежном довольствии военнослужащих

и предоставлении им отдельных выплат"

Рекомендуемый образец

Угловой штамп воинской части

(учреждения, воинской части-формирователя)

СПРАВКА N _____

"__" _________________ ____ г.

Сообщается, что					,
	(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший (проходившая) военную службу (военные сборы) по
				(контракту,

(контракту о пребывании в добровольческом формировании), призыву, мобилизации)
в войсковой части (учреждении) _______________, погиб (погибла), умер (умерла) "__" ______________________ г. (нужные пункты заполнить):
при исполнении обязанностей военной службы (при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании) при обстоятельствах:

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

(смерти) военнослужащего (гражданина, пребывавшего в добровольческом

формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы

Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения,

в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

(далее - гражданин, пребывавший в добровольческом

формировании, добровольческое формирование соответственно),

материалами административного расследования, расследования, проводимого

органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями,

а также сведениями (при наличии) о гибели (смерти) в период самовольного оставления
					;
воинской части или установленного за пределами воинской части места военной службы)
не при исполнении обязанностей военной службы либо до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы, по которым военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) вынесено заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания с прохождением военной службы в формулировке:

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК: "военная травма"

или "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

обязанностей военной службы в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС",

либо "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
					;
в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")
не при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании либо до истечения одного года со дня прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании, по которым ВВК вынесено заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании в формулировке:

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

"увечье получено в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании

в добровольческом формировании" или "заболевание получено в связи с исполнением
					.
обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании"
С военной службы уволен (уволена) (контракт о пребывании в добровольческом формировании прекращен) приказом ____________________ от "__" _______________ 20__ г. N _________.
По факту гибели (смерти)				уголовное дело
		(фамилия, инициалы)
не возбуждалось/возбуждалось (нужное подчеркнуть).
Военнослужащий (гражданин, пребывавший в добровольческом формировании) в момент гибели (смерти) в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения не находился (находилась)/находился (находилась) (нужное подчеркнуть).
В личном деле (учетно-послужных документах)
			(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи в соответствии с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат":

(родственное отношение к погибшему (погибшей) (умершему (умершей),

фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес,
					.
номер телефона для связи (при наличии)

Справка выдана по месту требования для принятия решения о выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части

(учреждения, воинской части-формирователя)

М.П.

(подпись, инициал имени, фамилия)

Приложение N 2. Журнал регистрации документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременных пособий (Рекомендуемый образец) Приложение N 4. Справка о выдаче заключения военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)