Приложение N 4. Справка о выдаче заключения военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку осуществления

в Вооруженных Силах Российской

Федерации выплат единовременных

пособий, установленных частями 8, 12

и 12.1 статьи 3 Федерального закона

от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

"О денежном довольствии военнослужащих

и предоставлении им отдельных выплат"

Рекомендуемый образец

Угловой штамп воинской части

(учреждения, воинской части-формирователя)

СПРАВКА N _____

о выдаче заключения военно-врачебной комиссии

"__" _________________ 20__ г.

Сообщается, что			,
	(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший (проходившая) военную службу (военные сборы) по
		(контракту

(контракту о пребывании в добровольческом формировании), призыву, мобилизации)
в войсковой части (учреждении) ___________________, "__" _______________ ____ г. признан (признана) военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) не годным (не годной):
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы:

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

"военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное,

получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с катастрофой

на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное, получено

при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи
			;
с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")
к исполнению обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании:

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

"увечье получено при исполнении обязанностей по контракту о пребывании

в добровольческом формировании" или "заболевание получено при исполнении
			.
обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании"

Справка выдана по месту требования для принятия решения о выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части

(учреждения, воинской части-формирователя)

М.П.

(подпись, инициал имени, фамилия)

Приложение N 3. Справка (Рекомендуемый образец) Приложение N 5. Справка о выдаче заключения военно-врачебной комиссии (Рекомендуемый образец)