Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия (Рекомендуемый образец)

Командиру воинской части (руководителю

учреждения, организации) _____________

(наименование

______________________________________

воинской части (учреждения,

организации)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________________________________,

проживающего по адресу: ______________

______________________________________

______________________________________

Паспорт серия ________ N _____________

выдан ________________________________

(кем и когда выдан)

______________________________________

Номер телефона: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с (со) (проставить отметку в соответствующем квадрате):

гибелью (смертью) военнослужащего или гражданина, призванного на

военные сборы, наступившей при исполнении обязанностей военной службы

(гибелью (смертью) гражданина, пребывающего в добровольческом формировании,

содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в

военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведений

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее -

гражданин, пребывающий в добровольческом формировании), наступившей при

исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом

формировании), ____________________________________________________________

(родственное отношение к погибшему (погибшей) (умершему

__________________________________________________________________________;

(умершей), его (ее) воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

смертью военнослужащего, наступившей вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей

военной службы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы

(отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) (смертью

гражданина, пребывающего в добровольческом формировании, наступившей

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом

формировании, до истечения одного года со дня прекращения контракта о

пребывании в добровольческом формировании) ________________________________

(родственное отношение

к погибшему (погибшей) (умершему

__________________________________________________________________________;

(умершей), его (ее) воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

изъявлением военнослужащим, проходящим военную службу по контракту,

признанным военно-врачебной комиссией не годным к военной службе по

состоянию здоровья вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в

случаях, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 статьи 37 Федерального

закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной

службе", награжденным в связи с таким участием государственной наградой

Российской Федерации и являющимся ветераном боевых действий в связи

с исполнением таких обязанностей, желания продолжить военную службу по

контракту.

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, банковский

идентификационный код,

__________________________________________________________________________.

номер лицевого счета заявителя, номер банковской карты)

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________

(фамилия, инициалы военнослужащего,

___________________________________________________________________________

гражданина, пребывающего в добровольческом формировании)

имеются другие члены семьи (заполняется в случае гибели (смерти)

военнослужащего, гражданина, пребывающего в добровольческом формировании):

___________________________________________________________________________

(указываются родственные отношения, фамилии,

__________________________________________________________________________.

имена, отчества (при наличии), адреса проживания, даты рождения детей)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных

в документальной и/или электронной форме __________________________________

(подпись, фамилия,

__________________________________________________________________________.

инициалы заявителя)