4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Травмы запястья могут приводить не только к нарушению функции кисти и пальцев, но и затруднению повседневной деятельности и самообслуживания, что ухудшает качество жизни пациента. Травматологическая помощь имеет решающее значение в лечении этой травмы, но полное восстановление невозможно без реабилитации. Не зависимо от метода лечения данной травмы - консервативного с фиксацией перелома гипсовой повязкой или оперативного, реабилитация начинается с первых дней и продолжается на всех этапах до полного выздоровления. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Проведение этапной реабилитации с использованием лечебной физкультуры (ЛФК), массажа, физиотерапии и эрготерапии ускоряет сроки функционального восстановление и улучшает качество жизни пациента [32, 36, 39, 42].

- Рекомендована при консервативном и оперативном лечении пациентов с переломами и вывихом костей запястья этапная реабилитация с целью восстановления нарушенных функций кисти и пальцев, социально-бытового и профессионального восстановления, которая проводится МДРК по протоколам соответствующего периода лечения [29, 31, 32, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: учитывая большую значимость кисти и пальцев, как органа самообслуживания и выполнения трудовых операций, реабилитация имеет важное значение и направлена на восстановление нарушений, вызванных травмой и иммобилизацией. После вывиха запястья подвижность сустава может быть сильно ограничена, что требует специальных техник мобилизации. Обязательно отмечается мышечная слабость после иммобилизации, восстановление которой необходимо для поддержания стабильности сустава и выполнения трудовых задач. Теряется координация движений и контроль над мелкой моторикой, что требует специальной проприоцептивной тренировки. И конечной целью реабилитации является восстановление способности человека выполнять повседневные действия и задачи, начиная с самообслуживания, письма, работы с предметами, домашней работы и трудовых операций, что требует использования эрготерапии [29, 31, 32, 36, 37].

- Рекомендована программа реабилитации периода иммобилизации переломов/вывиха костей запястья с целью улучшения местного кровообращения, профилактики тугоподвижности в суставах и мышечных гипотрофий, составляемая врачом ФРМ/ЛФК для выполнения в домашних условиях [29 - 32, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: длительность периода иммобилизации различна и составляет в среднем при острых вывихах после закрытого вправления 4 недели, при застарелых вывихах после открытого вправления и фиксации спицами - 6 недель, при острых переломах костей запястья без смещения до 3-х месяцев и при острых переломах костей запястья после открытой репозиции и фиксации спицами/винтами - до 8 недель [31, 32, 34, 36, 37].

Длительность периода определяется совместно с врачом-травматологом-ортопедом.

Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально и состоит из лечебной гимнастики (составление плана проведения курса лечебной физкультуры, назначение комплекса упражнений лечебной физкультуры, прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре)):

- активных движений пальцами и в локтевом суставе - сгибание/разгибание, захват мягкого мяча и мелких предметов для профилактики тугоподвижности в суставах,

- изометрических сокращений мышц предплечья для улучшения кровообращения и профилактики мышечной атрофий,

- идеомоторных упражнений,

- динамические упражнения для здоровых конечностей.

При кратковременном пребывании в стационаре после хирургического лечения назначается локальная криотерапия, магнитотерапия (воздействие магнитными полями) через гипсовую повязку для уменьшения отека и боли.

- Рекомендована поэтапная программа амбулаторной реабилитации раннего постиммобилизационного периода в соответствии со сроками после переломов/вывиха костей запястья с целью улучшения функции кисти и пальцев, мышечной силы, координации движений и самообслуживания. Программы реабилитации составляются врачом ФРМ/ЛФК дифференцировано в соответствии с характером травмы, стабильностью перелома или сустава и метода лечения и проводится МДРК [29 - 32, 34 - 37].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: на раннем этапе восстановительного периода (6 - 12 недель) после снятия иммобилизации программа реабилитации состоит из:

- лечебной гимнастики (A19.04.001.003) с упражнениями для мобилизации суставов (активные движения пальцами, пассивного сгибание/разгибание с помощью здоровой руки в запястном суставе, круговых движений запястьем (по/против часовой стрелки);

- для улучшения мышечной силы (динамические упражнения с сопротивлением и небольшими грузами (удержание легкого груза (0,5 кг) с медленным разгибанием, сопротивление сгибанию/разгибанию с эластичной лентой;

- упражнений на координацию и восстановление проприоцепции [26, 27, 35];

- пассивной механотерапии (A19.30.006.001 роботизированная механотерапия);

- ультразвуковой терапии (A17.30.034 ультрафонофорез лекарственный) и теплолечения [38, 39] для размягчения рубцов;

- ручного массажа кисти и предплечья и/или массажа электростатическим полем для уменьшения боли (массаж верхней конечности медицинский, воздействие переменного электростатического поля);

- локальный подводный вихревой массажа;

- гидрокинезотерапии (A19.03.003.023 гидрокинезотерапия при переломе костей).

- Рекомендована программа амбулаторной реабилитации позднего постиммобилизационного периода (3 - 6 месяцев) с целью восстановления функции кисти и пальцев, работоспособности руки, самообслуживания и трудовой деятельности, которая составляется врачом ФРМ/ЛФК и проводится МДРК [29 - 34, 36 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: программа реабилитации включает:

- лечебную гимнастику (A19.04.001.003) для восстановления мышечной силы: сгибание/разгибание запястья с гантелями (1 - 2 кг) и сопротивлением, с сопротивлением при супинации/пронации при помощи эспандера;

- эрготерапию (моделирование реальных действий, таких как поднятие мелких предметов или поворот дверной ручки, крана, др.) захват и удержание, перекладывание мелких предметов (монеты, шарики), лепка из пластилина, письмо и др. [42, 43];

- массажа кисти и предплечья;

- вибрационную терапию как элемент ручного массажа или аппаратного массажа [33];

- мягкотканные приемы мануальной терапии (A21.03.004);

- тренировка проприоцепции [26, 27, 35] на тренажерах с биологической обратной связью (A19.04.001.014).

Важно: проприоцепцию можно и нужно тренировать даже в период иммобилизации методами визуализации и зеркальной терапии. Исследования (например, Rosenkranz et al., J Hand Ther 2022 [41] показывают, что ранняя проприоцептивная стимуляция сокращает сроки восстановления на 17 - 23%. Однако эти методики у нас в стране применяются редко и их нет в номенклатуре услуг.

- Рекомендовано в программы реабилитации при тяжелых травмах кисти и пальцев, требующих длительного восстановления в специализированных реабилитационных центрах внедрять современный технологии, с доказанной эффективностью, ускоряющие сроки и повышающие эффективность функционального восстановления: роботизированные тренажеры с биологической обратной связью, методы вибрационной стимуляции и проприоцептивной стимуляции [24, 25, 28, 33, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).