3.3.2. Хирургическая антибиотикопрофилактика

- При хирургическом лечении пациентов с закрытыми ПН рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [72 - 73].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [74, 72] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для "чистых" операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для "чистых" операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных ("грязных") ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

- У пациентов с переломами ПН рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков - антибиотики гликопептиднои структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [72]. Все лекарственные препараты назначаются в соответствии с возрастными ограничениями в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальный препарат с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата (ориентировочный срок интраоперационного введения - через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериального препарата после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента 120 кг - 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [72].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату: цефазолин** 30 - 50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии незакрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии [72, 132].

- Рекомендуется пациентам с открытыми ПН проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [194].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибактериальным препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** (в дозе 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки) [76, 77]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 3 суток) [78], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [79].

- При хирургическом лечении пациентов с переломами ПН рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [80].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [80] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.