4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при переломах надколенника, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни по срокам восстановления и возвращения работоспособности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по продолжительности отдельных этапов реабилитации.

Основанием для выбора средств и методов реабилитации служат общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации сустава и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов.

Однако необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации.

Всем пациентам при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника рекомендуется проведение консультации врача физической и реабилитационной медицины (прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта).

- Рекомендовано при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника проведение этапной реабилитации с целью восстановления функции (полного сгибания и разгибания) коленного сустава, силы мышц бедра, опороспособности ноги, общей двигательной активности и улучшения качества жизни пациента. Реабилитация планируется и проводится МДРК и начинается в первые 48 часов поступления в стационар [173, 179, 181, 187, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при консервативном лечении реабилитация пациентам с переломами надколенника начинается сразу после фиксации перелома и продолжается до завершения консолидации перелома. Продолжительность периода иммобилизации в среднем составляет от 4 до 8 недель. После снятия иммобилизации рекомендовано проводить реабилитацию в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации или дневном стационаре, что соответствует третьему этапу реабилитации. Продолжительность функционального восстановления составляет от 8 недель до 3 месяцев [177, 179, 181, 182, 183, 184, 200].

Реабилитация после оперативного лечения начинается сразу после операции (ранняя реабилитация) и по показаниям может продолжаться в отделении стационарной реабилитации до выписки их стационара (стационарный этап реабилитации). Необходимость иммобилизации после операции решает оперирующий врач-хирург в зависимости от стабильности фиксации перелома.

Период ранней и стационарной реабилитации продолжается в среднем 14 дней после операции. В дальнейшем необходим период амбулаторной реабилитации, который подразделяется на ранний восстановительный период (2 - 3 недели) и поздний восстановительный период - последующие 2 - 3 недели [177, 179, 181, 182, 184, 186, 201].

- Рекомендовано при переломе надколенника персонализировать лечение в соответствии с типом перелома, методом травматологического лечения и общим состоянием здоровья пациента [173, 177, 179, 180, 189].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: настоящего консенсуса по вопросам реабилитации пациентов с переломами надколенника не существует и нет сравнительных исследований, которые позволили бы сказать с большей уверенностью о способе иммобилизации перелома, или рекомендуемом ортезе, продолжительности этапа иммобилизации; положения в котором фиксируется коленный сустава, сроках начала мобилизации коленного сустава и осевой нагрузки на ногу. Протоколы реабилитации составляет врач ФРМ совместно с оперирующим хирургом. На стационарном, амбулаторном этапах реабилитации и в дневном стационаре реабилитация проводится МДРК.

- Рекомендовано в период иммобилизации при консервативном лечении переломов надколенника домашняя реабилитация по индивидуальной программе, которая составляется врачом ФРМ с целью уменьшения последствий гиподинамии, улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность коленного сустава и мышечную дисфункцию, а также обучения передвижению с помощью дополнительной опоры и навыкам самообслуживания [179, 181, 182, 183, 184, 201].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. При консервативном лечении переломов надколенника, накладывается гипсовая повязка или шарнирный ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания [180, 184, 185, 189]. После консультации, врач ФРМ составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений в соответствии с целями и задачами периода иммобилизации [179, 181, 182, 183, 184]. Назначаются:

- криотерапия локальная (A24.01.005.01),

- корригирующая укладка (возвышенное положение конечности) A23.30.017.002,

- индивидуальные занятия лечебной гимнастикой при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (изометрическое напряжением мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах) A19.03.002.001,

- обучение ходьбе с дополнительной опорой на костыли A14.30.018.

Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4 - 8 недель. Реабилитация проводится дома самостоятельно или по программе Телемедицина онлайн контролем специалистов МДРК.

- Рекомендована амбулаторная реабилитация (дневной стационар), которая проводится МДРК по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы, стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы и бытовой адаптации [177, 179, 181, 182, 183, 189].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ составляет индивидуальную программу реабилитации, основной задачей которой в первые две недели является улучшение подвижности в суставе в амплитуде до 30 градусов, в последующие 2 - 3 недели до 60 градусов и в дальнейшем до 90 градусов. При достижении сгибания коленного сустава до 60 градусов начинают укрепление мышц бедра [175, 179, 184, 185, 182].

Осевая нагрузка на конечность допускается не ранее 6 недель после перелома [174, 81].

Основным средством реабилитации являются физические упражнения различной направленности, в то время как физиотерапевтические методы имеют второстепенное значение.

Для восстановления сгибания/разгибания в коленном суставе назначается ЛФК при травме суставов во 2 периоде (облегченные динамические упражнения) (A19.04.001.027), - корригирующая укладка A23.30.017.002, механотерапия на аппаратах с электроприводом (A19.30.006), роботизированная механотерапия (A19.30.006.001),

Для улучшения кровообращения в конечности и нормализации тонуса мышц: гидрокинезотерапия при переломе костей (A19.03.003.0239), массаж ручной нижней конечности (A21.01.009.01), аппаратный пневмомассаж (A21.01.001.008).

При достижении 90 гр сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ назначаются для восстановления силы и выносливости мышц бедра, восстановления нейро-мышечных связей и координации: ЛФК при травме суставов в 3 периоде (динамические упражнения с сопротивлением и отягощением, статические упражнения) (A19.04.001.003), механотерапия при переломе костей (A19.03.003.003), тренировка с биологической обратной связью при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (A19.04.001.014), баланстерапия (A19.30.006.001), восстановление правильного стереотипа ходьбы.

- Рекомендована при оперативном лечении переломов надколенника ранняя реабилитация по программе раннего постоперационного периода, которая назначается и проводится МДРК с первого для после операции с целью уменьшения боли и отека, улучшения кровообращения в конечности и обучения ходьбе с опорой на костыли [177, 179, 181, 182, 184, 186, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в первые 48 часов после операции проводится консультация врача ФРМ, который определяет индивидуальную программу реабилитации с назначением: ЛФК в раннем послеоперационном периоде на органах опорно-двигательного аппарата, индивидуально (изометрические упражнения для мышц бедра голени, динамических упражнений для голеностопного сустава, упражнения для здоровых конечностей) (A19.04.001.038), криотерапии локальной первые 24 часа, (A24.01.005.01), корригирующих укладок (возвышенное положение конечности) A23.30.017.002, воздействия низкоинтенсивным импульсным электростатическим полем (A17.30.038), обучения вставанию и ходьбе с помощью опоры на костыли (A14.30.018).

При выписке из стационара на 3 - 5 день после операции врач ФРМ составляет памятку для пациента для продолжения реабилитации дома. В зависимости от характера оперативного вмешательства рекомендовано ношение функционального ортеза до 14 дней и ходьба с опорой на костыли.

Указания на ношения ортеза после операции разноречивы от рекомендаций носить его 24 часа в сутки в течение 3 - 6 недель (снимать только для принятия душа), иногда рекомендуют носить бандаж только в течение дня, или только при ходьбе и стоянии. Нет данных о том, что лучше. Чем сложнее и нестабильнее перелом, тем больше времени требуется для ношения ортеза и ограничения движений в коленном суставе. Обычно не рекомендуется сгибать колено больше 90 градусов в течение 6 недель [174, 178, 186, 182, 188, 189].

К ранее выполняемы упражнениям добавляются постепенное нефорсированное сгибание в коленном суставе до угла 30 градусов, который достигается в течение 2 недель.

Нагрузка на оперированную ногу разрешается с первого дня после операции под контролем болевых ощущений. Это значит, что можно ходить с дополнительной опорой на костыли, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную ногу в зависимости от боли. Через 6 недель допустима ходьба без опоры на костыли.

- Рекомендована взрослым пациентам при оперативном лечении переломов надколенника амбулаторная реабилитация, которую проводит МДРК с целью восстановления функции коленного сустава, опороспособности ноги и восстановления трудоспособности и качества жизни [177, 179, 181, 182, 184, 186, 190, 192, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: единого протокола реабилитации нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента [173, 177, 180, 201].

В большинстве протоколов рекомендована ранняя щадящая мобилизация коленного сустава и полная осевая нагрузка в ортезе, фиксированном в положении разгибания. Сгибание допускается до 30 гр в течение 2 недель после операции. Одни авторы утверждают необходимость иммобилизации после операции на 3 - 6 недель, другие считают, что это ненужное ограничение [174, 175, 177, 179, 181, 197, 198].

Но задачи реабилитации - восстановить подвижность коленного сустава и укрепить мышцы. Это достигается постепенным использованием изометрических, изотонических и изокинетических упражнений. Таким образом постепенно увеличивается и восстанавливается амплитуда движений коленного сустава, уменьшается боль и восстанавливается опороспособность ноги.

На амбулаторном этапе врач ФРМ составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:

ЛФК при травмах суставов в 1 и 2 периодах индивидуальная (A19.04.001.026, A19.04.001.027) в 3 периоде A19.04.001.029), механотерапия при переломе костей (A19.03.003.003), тренировка с биологической обратной связью при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (A19.04.001.014), баланстерапия (A19.30.006.001), восстановление правильного стереотипа ходьбы.

Может назначается по показаниям криотерапия локальная (A24.01.005.01) гидрокинезотерапия при переломе костей (A19.03.003.023), массаж ручной нижней конечности (A21.01.009.01), аппаратный пневмомассаж (A21.01.001.008), подводный душ-массаж лечебный (A20.30.010)

Проводится обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава.

Через 2 - 4 недели назначаются: лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при переломе костей (A19.03.003.022), включающая активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, статические упражнения для укрепления мышц бедра; механотерапию на механотерапевтических аппаратах с электроприводом или пневмоприводом) при переломе костей (A19.03.003.010, A19.03.003.008), механотерапию при переломе костей (A19.03.003.003), роботизированную механотерапию при переломе костей (A19.03.003.004), тренировку с биологической обратной связью по опорной реакции при переломе костей (A19.03.003.014).

Есть указания на использование электростимуляции мышц бедра (A21.31.011), ультрафонофореза при заболеваниях сустава (A22.23.003.002), воздействие низкоинтенсивным лазерным облучением (A22.02.001) [174, 197].

Полная нагрузка на конечность разрешается не ранее 3 месяцев после операции по комфортности ее переносимости. Повседневная активность восстанавливается через 6 - 8 недель. К спортивным занятиям рекомендуется приступить не ранее 4 месяцев [2, 5, 7, 105, 201].