3.2 Хирургическое лечение

Большая часть ПН являются внутрисуставными. Поэтому целью оперативного лечения пациентов является восстановление анатомии суставной поверхности и стабильная фиксация костных отломков, обеспечивающая раннее реабилитационное лечение. Также остеосинтез при ПН без смещения отломков выполняется по социальным показаниям в тех случаях, когда необходимо сократить сроки реабилитации или исключить необходимость длительной иммобилизации [6].

- Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с ПН с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:

- смещение фрагментов на 2 мм и более (диастаз);

- дисконгруэнтность суставной поверхности более 2 мм (ступенька по суставной поверхности);

- остеохондральные переломы со свободными внутрисуставными фрагментами;

- нарушение непрерывности разгибательного механизма в области основания или верхушки надколенника с утратой активного разгибания. открытые переломы проксимального отдела костей голени;

- ПН в составе политравмы;

- неудовлетворительные результаты консервативного лечения [1, 25 - 28, 53, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПН рекомендован остеосинтез спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 18, 55, 56, 58, 65, 66].

Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Дети - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выполнении остеосинтеза ПН спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей используются следующие имплантаты: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный динамический***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***, винт костный компрессионный канюлированный, спицы и проволока костная ортопедическая***.

Метод фиксации костных отломков при ПН посредством стягивающей петли является традиционным и предполагает использование металлической проволоки и двух спиц Киршнера [1]. В 30% случаев после применения этой методики авторы описывают вторичное смещение костных отломков из-за нестабильности фиксации или даже полную несостоятельность фиксации [55]. По данным исследования K.L. Hsu et al. результатов оперативного лечения 170 больных методом стягивающей петли, несостоятельность фиксации развилась в 5,2% случаев, в 20% наблюдений отмечали появление небольшого вторичного смещения отломков, а инфекционные осложнения развились в 2,3% случаев [4].

Для стабильной фиксации поперечных ПН необходимо создание межфрагментарной компрессии с помощью стягивающих винтов [51]. Применение канюлированных стягивающих винтов, установленных перпендикулярно линии перелома, дополненных стягивающей проволочной петлей по передней поверхности надколенника позволяет достичь абсолютной стабильности. При этом проволока проводится сквозь каналы в винтах [56]. S. Thelen et al. (2013) продемонстрировали превосходство данной методики над традиционной в отношении стабильности фиксации и предотвращения вторичного смещения костных отломков [57].

В работе С. Gwinner et al. (2016) приведены данные, согласно которым остеосинтез надколенника двумя канюлированными винтами с проведенной через них проволочной петлей является предпочтительным по сравнению с остеосинтезом одним винтом и традиционной техникой по Веберу, так как обладает большей устойчивостью к нагрузкам. Кроме того, авторы отметили менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде в связи с меньшим раздражением мягких тканей металлоконструкциями, что в свою очередь способствует ранней реабилитации без увеличения риска вторичного смещения костных отломков. Эти авторы допускают также использование исключительно стягивающих винтов при остеосинтезе простых ПН с целью меньшей травматизации мягких тканей. Данную технику остеосинтеза они считают особенно предпочтительной в случаях, когда репозиция костных отломков может быть достигнута закрыто, а винты установлены малоинвазивно через отдельные проколы [18]. В научной литературе описаны способы остеосинтеза ПН с применением неметаллических фиксаторов, в том числе в комбинации с металлическими имплантатами. В частности, ряд хирургов применяли полимерные полифиламентные нити вместо проволоки костной ортопедической*** при фиксации ПН. Авторы сообщают о большой доле пациентов, у которых удалось добиться успешного сращения ПН [54, 58].

- Пациентам с ПН рекомендовано применение накостного открытого остеосинтеза надколенника с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 6, 53, 54, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. При выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез спицами и проволочной петлей (спицы и проволока костная ортопедическая***) не всегда эффективен. Его применение в случае многооскольчатых ПН может быть ассоциировано с плохими рентгенологическими и, как следствие, функциональным результатами лечения пациентов [54]. В связи с этим фиксация ПН может быть выполнена с помощью пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Наличие накостных имплантатов для различных локализаций ПН позволяет осуществить стабильный остеосинтез не только простых, но и многооскольчатых ПН [55, 59, 60, 61]. Остеосинтез пластинами ассоциирован с лучшими клиническими результатами, меньшим числом осложнений и более короткими сроками консолидации перелома по сравнению с остеосинтезом спицами и проволокой при переломах надколенника [64].

- Пациентам с внутрисуставным ПН рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 4, 18, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПН рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с ПН рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 4, 27, 28, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПН рекомендовано выполнение частичной пателлэктомии (резекция надколенника, удаление надколенника) при наличии многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника при условии невозможности его остеосинтеза с целью восстановления функции коленного сустава, уменьшения болевого синдрома [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае наличия многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника с сохранением крупного проксимального фрагмента репозицию костных отломков и их стабильную фиксацию достичь затруднительно. В этом случае в качестве метода лечения можно рассматривать частичную пателлэктомию. Однако частичная резекция нижнего полюса уменьшает расстояние между надколенником и бугристостью большеберцовой кости и может привести к низкому положению надколенника (patella baja), что связано с повышенным давлением надколенника на суставную поверхность бедренной кости. Это приводит к возникновению боли в передней части колена, а также способствует развитию остеоартрита [18, 63]. Для функциональной целостности разгибательного механизма необходимо сохранить центральную часть надколенника и две трети суставной поверхности. Для защиты реконструированной связки надколенника следует наложить чрескостный серкляжный шов МакЛафлина на 6 недель [18]. Частичная пателлэктомия всегда предпочтительнее полному удалению надколенника [20].

- Пациентам с ПН не рекомендовано выполнение полной пателлэктомии с целью восстановления функции коленного сустава и устранения болевого синдрома, если есть возможность выполнения реконструктивной операции, репозиции и остеосинтеза [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: клинические результаты после полной пателлэктомии преимущественно неудовлетворительные. Пациенты предъявляют жалобы на боли в переднем отделе коленного сустава, слабость в ноге и нестабильность коленного сустава, "подламывание" нижней конечности. Биомеханическая роль надколенника в разгибании голени признана врачами-хирургами и, в связи с этим, усилия лечащего врача должны быть направлены на сохранение надколенника. Рассматривать полную пателлэктомию в качестве опции возможно только в случае развития тяжелого остеомиелита надколенника [18, 54].